Format Laporan Yankes Primer Dan Tradisional.xlsx

FORM LAPORAN BUL YANKES PRIMER tahu UPDATED 7 FEB 20

N BULANAN R tahun 2019 FEB 2019

KOP PUSKESMAS LAPORAN BULANAN DATA PUSKESMAS

Bulan I . DATA UMUM a. Jumlah Penduduk b. Jumlah Kelurahan / Desa c. Jumlah Pustu d. Jumlah Poskesdes e. Jumlah Peserta BPJS PBI (Jamkesmas ) Laki-laki Perempuan f. Jumlah Peserta BPJS NON PBI (ASKES) Laki-laki Perempuan g. Jumlah Peserta BPJS Mandiri Laki-laki Perempuan h. Jumlah Peserta KBS Laki-laki Perempuan II . KUNJUNGAN RAWAT JALAN a. Pasien Baru Laki-laki Perempuan b. Pasien Lama Laki-laki Perempuan c. Pasien Dirujuk Laki-laki Perempuan d. Pasien Pra-Lansia (45 - 60 TH ) Laki-laki Perempuan e. Pasien Lansia ( > 60 TH ) Laki-laki Perempuan f. Diagnosis Pasien Yang Dirujuk g.Diagnosis Pasien yang ditangani h.Pusling III . KUNJUNGAN RAWAT INAP

: : : : : : : : : : : : :

: : : : : : : : : : : (Form Terlampir) : (Form Terlampir) :.....................................................Kali

Tahun : 2019

a. Pasien Baru Laki-laki Perempuan b. Pasien Lama Laki-laki Perempuan c. Pasien Dirujuk Laki-laki Perempuan

III . KUNJUNGAN RAWAT INAP (lanjutan) d. Diagnosis Pasien rawat Inap Dirujuk e. Diagnosis Pasien Rawat Inap f. Jumlah Pasien meninggal Sebelum 24 Jam Rawat Inap Sesudah 24 Jam Rawat Inap j. B O R k. L O S

: : : : : :

: (Form Terlampir) : (Form Terlampir) : : : :

IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI a. Pasien Baru Laki-laki : Perempuan : b. Pasien Lama Laki-laki : Perempuan : c. Pasien Dirujuk Laki-laki : Perempuan : d. Pasien Gigi Dirujuk : (Form Terlampir) e. Diagnosis Gigi Ditangani : (Form Terlampir) V. DATA FASILITAS KESEHATAN, DOKTER/DOKTER GIGI DAN TENAGA KESEHATAN DALAM WILAYAH PUSKESMAS a. Rumah Sakit : b. Klinik Utama dan Klinik Pratama : c. Dokter/ dokter gigi : d. Praktik Mandiri Bidan : e. Praktik mandiri nakes lainnya :

Penanggung Jawab Program

............................................ NIP.

Purwokerto, Mengetahui, Kepala Puskesmas ......................................................

.............................................. NIP.

......................................................

............................................ NIP.

.............................................. NIP.

Laporan Bulanan dalam Fisik (bukan e-mail)

Selalu Gunakan Format Kertas F4 / Folio Ukuran: 21,5 cm x 33cm

LAPORAN 10 BESAR DATA PENYAKIT PUSKESMAS PUSKESMAS: BULAN: NO

10 BESAR PENYAKIT RAWAT JALAN

JUMLAH

10 BESAR PENYAKIT RAWAT JUMLAH INAP

Purwokerto, Penanggung Jawab Program,

________________ NIP.

Mengetahui, Kepala Puskesmas ........ ................

_____________ _____________ NIP.

KOP PUSKESMAS FORM PKDR 4.1 (FORM PROGRAM GILUT PROVINSI)

LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KUNJUNGAN PASIEN GILUT BULAN

JUMLAH

DIAGNOSA

KEL. DENTO PERSISTENSI JAR. LUNAKABSESFRAKTUR FRAKTURLAINTUMP GIGI BARULAMAUMUM BPJS BPJS KBS BPJS CARIESKEL.PULPA KEL. GUSI NON PBIPBI MANDIRI DENTIS & PERIAPIKAL & PERIODONTITIS FACIAL RAHANG GIGI LAIN TETAP

KETENAGAAN SARANA YANKES GILUT

MURID SD DIPERIKSA (UKGS PROM-PREV)

PENDUDUK JUMLAH MURIDJML YG PERLU JML YG MENDAPAT DOKTER GIGI PERAWAT GIGI DENTAL UNIT KONDISI SD (KLS 3-6) PERAWATAN PERAWATAN

Penanggung Jawab Program,

__________________________ NIP.

PELAYANAN DI UKGS %

TUMPATAN SEMENTARA

CABUT

CABUT

GIGI TETAPGIGI SUSU

S

FORM PKDR 4.2

MULUT Tahun : ….. PERAWATAN / THERAPI TUMP GIGI PENGOBATAN CABUT GIGI CABUT GIGI SCALING PENGOBATAN PENGOBATAN LAINNYA SUSU JAR PULPA TETAP

SUSU

PERIODONTITIS ABSES

PELAYANAN DI UKGMD SCALING JML PEMBINAANJML PENDUDUK YG GIGI SUSU

KE DESA DPT YAN OLEH KADER

Purwokerto,

2019 Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

NO

DIAGNOSIS

KODE ICDX

0 - 5 THN L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst.. JUMLAH

0

Penanggung Jawab Program,

__________________________ NIP.

Laporan Bulanan dalam Fisik (bukan e-mail)

Selalu Gunakan Format Kertas F4 / Folio Ukuran: 21,5 cm x 33cm

LANDSCAP Margin; T, B : 0,5 C L, R : 1 CM

FORM; PKDR 4

KOP PUSKESMAS DIAGNOSIS PENYAKIT GIGI DAN MULUT Bulan : 0 - 5 THN

6 - 12 THN

Tahun ≥ 60 THN

P

L

P

13 - 20 THN L P

21 - 44 THN L P

45 - 59 THN L P

L

P

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Purwokerto,

2016 Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

LANDSCAPE Margin; T, B : 0,5 CM L, R : 1 CM

ULUT : 2016 JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Purwokerto,

2016 Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

LAPORAN BULANAN PUSKESMAS UPAYA KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)

NO

VARIABEL

1

2

JUMLAH

3 A. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

Pembinaan Keluarga 1 Keluarga dengan bumil risti dibina (A) 2 Keluarga dengan bufas risti di bina (A) 3 Keluarga dengan bayi risti dibina (B) 4 Keluarga dengan balita risti di bina (B) 5 Keluarga dengan anak sekolah/ remaja risti dibina (B) 6 Keluarga dengan individu dengan masalah gizi dibina (C) 7 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit menular dibina (D) 8 Keluarga dengan individu yang memiliki penyakit tidak menular dibina (D) 9 Keluarga dengan individu usia lanjut risti dibina (E) 10 Keluarga dengan individu tindak lanjut perawatan dibina (F) Pembinaan Kelompok 1 Kelompok balita dibina 2 Kelompok usia lanjut dibina 3 Kelompok anak sekolah dibina 4 Kelompok jemaah haji dibina 5 Kelompok dibina lainnya B. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN 1 Jumlah total keluarga dibina 2 Tingkat Kemandirian Keluarga sebelum dibina : a. Jumlah KM-I b. Jumlah KM-II c. Jumlah KM-III d. Jumlah KM-IV 3 Tingkat Kemandirian Keluarga setelah dibina : a. Jumlah KM-I b. Jumlah KM-II c. Jumlah KM-III d. Jumlah KM-IV 4 Kepatuhan Keluarga dibina terhadap intervensi keperawatan/ kesehatan: - A : Maternal Risti a. Level Kepatuhan 1 b. Level Kepatuhan 2 c. Level Kepatuhan 3 - B : Anak Risti a. Level Kepatuhan 1 b. Level Kepatuhan 2 c. Level Kepatuhan 3 - C : Masalah Gizi a. Level Kepatuhan 1 b. Level Kepatuhan 2 c. Level Kepatuhan 3 - D : Penyakit Menular/ Tidak Menular a. Level Kepatuhan 1 b. Level Kepatuhan 2 c. Level Kepatuhan 3 - E : Usia Lanjut Risti

KETERANGAN GAKIN (√) LAINNYA YA TIDAK 4 5 6

a. Level Kepatuhan 1 b. Level Kepatuhan 2 c. Level Kepatuhan 3 - F : Tindak Lanjut Perawatan a. Level Kepatuhan 1 b. Level Kepatuhan 2 c. Level Kepatuhan 3

Purwokerto, Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................ Penanggung Jawab Program,

__________________________ NIP.

__________________________ NIP.

Laporan Bulanan dalam Fisik (bukan e-mail)

Selalu Gunakan Format Kertas F4 / Folio Ukuran: 21,5 cm x 33cm

POTRAIT Margin; T, B : 0,5 CM L, R : 1 CM

okerto, Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

RENCANA KEGIATAN PIS-PK PUSKESMAS (ROADMAP TARGET PENCAPAIAN TOTAL COVERAGE) NAMA PUSKESMAS: BULAN: NO

DESA

JUMLAH KK DIKUNJUNGI KK

INTERVENSI AWAL

INTERVENSI LANJUT

TENAGA TERLATIH

PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Purwokerto, Penanggung Jawab Program,

Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

__________________________ NIP.

1

2

3

CAPAIAN IKS INDIKATOR

4

5

6

7

8

9

10

11

12

LAPORAN DATA PENYEHAT TRADISIONAL DI WILAYAH PUSKESMAS KECAMATAN: PUSKESMAS : BULAN:

NO

NAMA

HATRA(PENYEHAT TRADISIONAL)

ALAMAT NO HP/WA ASPETRI

PAKSI

Keterangan: ASPETRI: Asosiasi Penyehat Tradisional Ramuan Indonesia PAKSI: Persatuan Akupunkturis P-AP3I: Perkumpulan Para Pemijat Penyehat Indonesia PBI: Persatuan Bekam Indonesia PERPATRI: Perkumpulan Terapis Tradisional Penanggung Jawab Program,

__________________________ NIP.

P-AP3I

PBI

NOMOR MASA SURAT BERLAKU IJIN IJIN

PERPATRI

Purwokerto, Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

__________________________ NIP.

__________________________ NIP.

LAPORAN DATA TUKANG GIGI DI WILAYAH PUSKESMAS KECAMATAN: PUSKESMAS : NO

NAMA

ALAMAT

NO HP/WA

NOMOR SURAT IJIN

Penanggung Jawab Program,

Purwokerto, Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

__________________________ NIP.

MASA BERLAKU IJIN

urwokerto, Mengetahui, epala Puskesmas ........................

_________________________ NIP.

DATA FASILITAS KESEHATAN, DOKTER/DOKTER GIGI DAN TENAGA KESEH DALAM WILAYAH PUSKESMAS KECAMATAN: PUSKESMAS : NO

NAMA FASKES/NAKES

ALAMAT

NO HP/WA

NAMA PENANGGUNG JAWAB

NOMOR SURAT IJIN

Purwokerto, Penanggung Jawab Program,

Mengetahui, Kepala Puskesmas ........................

__________________________ NIP.

__________________________ NIP.

ER GIGI DAN TENAGA KESEHATAN SKESMAS

MASA BERLAKU IJIN

Mengetahui, Puskesmas ........................

_____________________ NIP.