Form Unman If Est

แบบรายงานการเก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตราย ทีไ่ มไดจัดทําใบกํากับการขนสง สาระสําคัญ : ผูประกอบการสถานเก็บกักบําบัดและกําจัดของเสียอันตรายที่รับกําจัดของเสียอันตรายจากผูกอกําเนิดของเสียอันตรายที่ไมได จัดทําใบกํากับการขนสง ตองรายงานตอหนวยงานกํากับดูแลภายใน 15 วัน นับจากวันที่ไดรับของเสียตามแบบรายงานนี้ โทรศัพท :

ชื่อ/ที่อยูบริษัท :

โทรสาร :

เลขทะเบียน :

--

สวนที่ 1 รายละเอียดของผูกอกําเนิดของเสียอันตราย (ถามี) ชื่อ/ที่อยูบริษัท …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

โทรศัพท ………………………………………………………………………………………… โทรสาร ………………………………………………………………………………………….

สวนที่ 2 รายละเอียดผูขนสงของเสียอันตราย (ถามี) ชื่อ/ที่อยูบริษัท …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

โทรศัพท …………………………………………………………………………………………… โทรสาร …………………………………………………………………………………………….

สวนที่ 3 รายละเอียดของของเสียอันตราย ที่ รายละเอียด (ชือ่ ทางการขนสง, ระดับความเปนอันตราย, UN number, กลุมการบรรจุ)

เลขทะเบียน : --

เลขทะเบียน : --

รหัสของเสีย อันตราย

ปริมาณสุทธิ

หนวย นํ้าหนัก

วิธีจัดการของเสีย อันตราย

M M M M M สวนที่ 4 บุคคลที่สามารถติดตอไดสะดวกหากมีขอสงสัย ชื่อ-นามสกุล …. ……………………………………………………………………………………………………….. ตําแหนง ………………………………………………………………………………………………………………..…..

โทรศัพท ……………………………………………………………………………………………..………… โทรสาร ………………………………………………………………………………………………………….

สวนที่ 5 คํารับรอง ขาพเจาขอยืนยันวาขอความขางตนเปนความจริงและจะดําเนินการกําจัดของเสียอันตรายใหเปนไปตามกฎหมาย ลงชือ่ …………………………………………………………………………………..……………………………………… ลายเซ็น ตําแหนง ……………………………………………………………………………………………………………..……. วันที่ ……….…… เดือน ……………………………………………. พ.ศ……………..…………. ขอเสนอแนะอื่นๆ

คําชี้แจง ผูประกอบการสถานเก็บกัก บําบัด และกําจัด ของเสียอันตรายที่รับของเสียอันตรายจากผูกอกํ าเนิด ของเสียอันตรายที่ไมไดจัดทําใบกํากับการขนสงของเสีย อันตราย ตองรายงานตอหนวยงานกํากับดูแล ภายใน 15 วัน นับจากวันที่ไดรับของเสียอันตราย คําแนะนําเพิ่มเติม สวนที่ 3 รายละเอียดของเสียอันตราย 1) รายละเอียด ใหกรอกขอมูลดังนี้ ƒ ชื่อทางการขนสง โดยเพิ่มคําวา "ของเสีย อันตราย" ไวหนาชื่อนั้นๆ ƒ ระดับความเปนอันตราย ƒ หมายเลขสหประชาชาติ (UN number) ƒ กลุมการบรรจุ (ดูรายละเอียดในเกณฑมาตรฐานและวิธีการขนสงวัตถุ อันตรายของกรมควบคุมมลพิษ) 2) รหัสของเสียอันตราย : ดูรายละเอียดในคูมือ ภาคผนวก ก 3) ปริมาณสุทธิ 4) หนวยนํ้าหนัก : ระบุ กิโลกรัม ตัน ปอนด ลูก บาศกเมตร ลิตร เปนตน 5) วิธีจัดการของเสียอันตราย : กรอกรหัสวิธีจัดการ ของเสียอันตราย ดูรายละเอียดใน คูมือ ภาคผนวก ค