Form Reservasi

PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA, Tbk Sub Divisi Voice dan Internet Menara Multimedia Lt. 7 Jl. Kebon Sirih 12 Jakarta 10340 Telp. 021-3860500 Fax. 3861215 Layanan Helpmedia 24 Jam 0800-1-835566 FORMULIR PEMASANGAN BANNER TELKOM SPEEDY.COM No. __________________________ Data Pelanggan / Customer Data Nama Perusahaan /Company Name : Alamat / Address : Kota / City Propinsi / Province Kode Pos / Postal Code No. NPWP / Tax Registration Alamat NPWP / Tax Address

: : : : :

Phone :

Fax :

Alamat Penagihan / Billing Addres Alamat / Address

:

Kota / City Propinsi / Province Kode Pos / Postal Code

: : :

Kuasa Pelanggan / Customer Representative Nama / Name Jabatan / Title Nomor Telpon / Phone Number Email / Email Nomor KTP / Citizen ID

: : : ________________________________________________________ : :

Kontak Keuangan Pelanggan / Customer Finance Contact Nama / Name Jabatan / Title Nomor Telpon / Phone Number Email / Email

: : : ________________________________________________________ :

Profil Layanan Banner Telkom Speedy.com / Banner Telkom Speedy.com Service Profile Tanggal Aplikasi/ Application Date Nama Produk/ Product Name Ukuran Banner/ Banner Size Lokasi Banner/ Banner Location Masa berlangganan/ Subscription

: Tanggal/ Date _______Bulan/ Month _________ Tahun/ Year __________ : ____________ . : ______ x____________ (dalam pixels/ in pixels) : ____________ . : ____________Bulan / Month

period

Tanggal Mulai/ Start Date Tanggal Akhir/ End Date

: Tanggal/ Date _______Bulan/ Month _________ Tahun/ Year __________ : Tanggal/ Date _______Bulan/ Month _________ Tahun/ Year __________

1

Link Banner/ Link Banner

: ________________________________________________________ Example : http://www.namaperusahaan.com

Keterangan / Note

:

Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa semua keterangan diatas adalah benar dan bersedia mengikuti segala syarat berlangganan Banner Telkom Speedy.com. TELKOM berhak untuk menolak permohonan pendaftaran tanpa memberikan alasan apapun. Syarat berlangganan Banner Telkom Speedy.com dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. We hereby confirm that the information above is true and agree to be bound by Banner Telkom Speedy.com Service’s Terms and Conditions. TELKOM has the right to refuse this application without any explanation whatsoever. Banner Telkom Speedy.com Service’s Terms and Conditions may change at anytime without prior notice.

Tanggal/Date,

____________________________________ Tanda Tangan&Cap Perusahaan Signature&Company Stamp

Harap sertakan fotokopi / Please attach copy of : 1. NPWP / TAX Number 2. KTP Kuasa Pelanggan / Customer Representative’s Citizen ID

2