Form Rca.docx

ROOT CAUSE ANALYSIS Analisisterhadap KTD: Penulisan nama tidak lengkap pada lembaran resep Petugas tidak kompeten dibidangnya, kebijakan pedoman dan prosedur belum disusun dan disahkan secara menyeluruh Tim RCA: Ketua : dr. Andri Anggota : dr. slamet, apoteker, sulastri dan retno ( cleaning servis) Diskripsisingkat kejadian: Pasien ny.Ani Sutrisna koma seLAMA 2 MINGGU,akibat kesalahan mendapatkan obat. Dikarenakan tertukarnya resep antara ny.Ani sutrisna dengan ny. Ani saputra. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): 1. Penulisan nama di resep tidak lengkap 2. Petugas tidak kompeten ( cleaning servis yang membantu di apotik) Kronologi kejadian: Pada hari kamis tanggal 19 mei 2016, Ny.ani sutrisna di antarkan oleh anak perempuannya. Ny. Ani sutrisna adalah pasien rujukan balik dari Dokter Sp.THT dengan diagnosis rhinitis alergi, Ny.Ani sutrisna di periksa oleh dr.Slamet dan diresepkan obat prednisolone 5 mg 3 X 1. Pada hari yang sama, Ny ani saputra 70 th, dengan keluhan DM, di periksa oleh dr.slamet dan di berikan resep gliklazid 80 mg 3 X 1. Di resep tersebut nama kedua pasien di singkat dg nama Ny.ani S. nomor antrian ny.ani sutrisna 211, sedangkan nomor antrian ny.Ani saputra 205. Tenaga yang memberikan obat di apotik adalah retno,seorang cleaning servis. 2 minggu kemudian ny.ani sutrisna di rawat di ICU RSUD karena koma.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 1. Kesalahan pemberian obat 2. Tenaga yang tidak kompeten 3. Penulisan identitas di resep tidak lengkap 4. Kurangnya tenaga apoteker 5. Tertukarnya resep antara ny.ani sutrisna dengan ny.ani saputra b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: 1. Kunjungan puskesmas ramai 2. Kamar mandi licin 3. Ada 2 orang pasien dengan nama/ inisial yang sama 4. Anak dari pasien ny.ani sutrisna berulangkali menanyakan obat ibunya dikarenakan terburu buru mau masuk kerja Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Jumlah kunjungan pasien ramai

Penulisan identitas di resep obat tidak lengkap Ny.ani sutrisna mengalami koma selama 2 minggu di ICU RSUD akibat kesalahan mendapatkan obat

SOP dan kebijakan belum semua disusun dan di syahkan

Petugas tidak kompeten

Rencana solusi: 1. Penambahan tenaga apoteker atau memberikan pelatihan kepada SDM yang di perbantukan di apotek 2. Menyusun dan mensyahkan SOP, kebijakan dan pedoman. 3. Mensosialisasikan kembali alur pelayanan di apotek dan memberikan PIO

Implementasi dan Tindaklanjut: 1. Membuat kebijakan dan menyusun SOP 2. Penempatan tenaga sesuai kompetensi 3. Meminta rekomendasi ke dinas kesehatan untuk memberikan pelatihan tenaga yang diperbantukan di apotek Pelaporan: Berdasarkan kasus di atas maka diperlukan kebijakan dan penyusunan SOP agar mutu pelayanan di puskesmas sesuai dengan Standar. Tangal…..

FMEA Unit kerja: Tim FMEA: Peranmasing-masingketuadananggota Jadualkegiatantim: Alur proses yang sekarang: Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayananobat di Puskesmas No 1

Tahapankegiatanpadaalur proses Menerimaresep

2

Membacaresep

3

Telaahresep

4

Menyiapkanobat

Failure modes Salah identitas Reseptertukar Reseptidakdapatdibaca Salah membacaresep Salah identitas Salah menghitungumur Salah menganalisisinternaksiobat Dst Salah mengambilobat

Matriks FMEA: N o

Failure modes

Penyeb Akibat ab

O (occu rrenc e)

S (sev erity )

D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)

Solusi

Indikat oruntu kvalida si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan