Form Persyaratan Yudisium

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-001

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Tanggal Lampiran Hal

: : 1 Bendel : Permohonan Yudisium Sarjana / Diploma

Kepada

: Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya. Nama : Nomor mahasiswa Program Studi : Jurusan

: :

Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana / Diploma, berdasarkan hasil studi saya(terlampir). Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Dosen Wali,

Pemohon

----------------------------------

---------------------------------------

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-002

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

FORM PEMBATALAN MATA KULIAH PILIHAN

Kepada

: Yth. Dekan Fakultas MIPA UGM Yogyakarta.

Dengan hormat, Dengan ini saya. Nama : Nomor mahasiswa Program Studi : Jurusan

: :

Untuk kelulusan Sarjana/Diploma mengajukan permohonan penghapusan mata kuliah: No. 1 2 3 4 5 6

Matakuliah

Kode MK

SKS

Nilai

Dengan demikian IP Komulatif yang saya capai menjadi ............... dari .................. matakuliah dengan beban ..................... sks. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih. Mengetahui : Dosen Wali,

Pemohon

.............................................

............................................

Ketua Jurusan

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-003

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

............................................. Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

REKAPITULASI HASIL STUDI Nama mahasiswa Nomor mahasiswa Angkatan Program Studi

: : : :

Jumlah sks sebelum pembatalan Jumlah sks dibatalkan Jumlah sks sesudah pembatalan Jumlah sks dengan nilai D

: : : :

IPK sebelum pembatalan IPK sesudah pembatalan

: :

Yogyakarta, Mahasiswa yang bersangkutan,

Dicek petugas pendidikan,

Menyetujui ketua jurusan,

................................................

.........................................

.........................................

Isikan data dengan benar dan lengkap

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-004

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1 / D3 Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum dibawah ini, atas nama : Nama

: …………………………………………………………….

Program studi : ……………………………………………………………. No. Mhs.

: …………………………………………………………….

1.

Berkas Permohonan Yudisium (3 lbr)

2.

Daftar Nilai yang telah di tandatangani dosen wali

3.

KHS semester pertama sampai terakhir

4.

Berita Acara Ujian Tugas Akhir (1 lbr asli)

5.

Surat Keterangan Bebas Pustaka (SBPP) Perpustakaan UGM

6.

Surat Keterangan Bebas Pustaka F MIPA UGM (l lbr asli)

7.

Surat Keterangan Bebas Alat dari Biro Kemahasiswaan & Alumni UGM (1 lbr asli)

8.

Surat Tanda Terima Menyerahkan Skripsi

9.

Foto Copy Kwitansi SPP dan BOP satu semester terakhir

10.

Surat Keterangan Bebas Pinjam Alat dan Laboratorium F MIPA UGM

11.

Foto Copy Intisari dan Abstrak (Indonesia + Inggris) masing-masing 1 lembar Yogyakarta,………………….

Yang menyerahkan

Yang Menerima

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-005

Keterangan

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

……………………...

……………………………….

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

FORMULIR DATA WISUDAWAN/WISUDAWATI UNIVERSITAS GADJAH MADA Wisuda tanggal …………………… Foto Hitam Putih 3x4

DIISI DENGAN HURUF CETAK Nama : No. Telp. / HP.

:

Jenis Kelamin

: Pria

Tempat dan Tanggal Lahir

: Kabupaten

, Wanita

Tanggal Warga Negara

:

Agama

:

Status Perkawinan

: Sudah kawin

: :

, Belum kawin

, Janda

, Duda

Nama Istri / Suami : No. UMPTN/PBUD/PBAD

:

No. Induk Mahasiswa ( lengkap )

:

Jurusan/Program Studi

: Jurusan :

Terdaftar Pertama Kali di UGM

:

Program Pendidikan

: Diploma

Tanggal Lulus Yudisium

:

Asal Ijazah Sekolah

Prog. Studi : , SI

: Nama Sekolah SD : ………………….. SLTP :…………………… SLTA :…………………… Kabupaten :

Tempat Sekolah Tahun Ijazah ……………………. ……………… ……………………. ……………… …………………….. ………………

Certificate Number: QS 6410 FORM: FO-UGM-PA-17-005

UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Pekerjaan Sekarang

Propinsi :

Alamat Terakahir

:

Orang Tua/Wali ***)

: Nama Pekerjaan Jabatan Alamat

:

: ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… : ……………………………………………… ……………………………………………… No. Telp./HP : ………………………………………………

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

Judul Skripsi

:

Dosen Pembimbing

: 1. 2.

Mengetahui :

Yogyakarta, …………………..

Kepala Seksi Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas MIPA UGM

Erry Ismiyati, S.IP. NIP. 131 257 097 *) Coret yang tidak perlu **) Asal SLTA ***) Apabila telah meninggal: Nama, Pekerjaan, dan Alamat waktu masih hidup Beri tanda X untuk dipilih

Sekip Utara Kotak Pos: BLS 21 Yogyakarta 55281 Telp: (0274) 513339, 902364 Fax: (0274) 513339

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA ALUMNI UNIVERSITAS GADJAH MADA (KAGAMA)

Nama

:

Nomor Mahasiswa

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Lulus Sarjana/Diploma UGM tanggal

:

Nama & Alamat Orang Tua Wali

:

Alamat Terakhir

: ( Harap memberi tahu bila pindah alamat )

Dengan menyerahkan/membayar

: a. Uang Pangkal b. Uang Majalah c. Uang Lencana d. Uang Kartu Anggota

Rp. 15.000; Rp. 12.500; Rp. 5.000; Rp. 2.500;

Jumlah

Rp. 35.000;

e. 2 lembar pas foto ukuran 2 X 3 cm Alamat Pekerjaan ( Apabila sudah bekerja )

:

Yogyakarta, …………………..

Mengetahui, DekanFakultas : MIPA – UGM

Tanda tangan,

(

NB: •

Dr. Chairil Anwar

)

( ………………………………) Tempel & Lem sedikit saja

Tempel & Lem sedikit saja

Pas Foto 2 x 3 cm

Pas Foto 2 x 3 cm

•

Bagi calon wisudawan/wati yang sebelumnya mengambil Program Diploma, harap disebutkan: Asal ijasah Diploma berikut tanggal wisuda. Asal Ijasah diploma :………………………………………………

•

Tanggal Wisuda

:.......................................................................

UNIVERSITAS GADJAH MADA Bulaksumur, Yogyakarta 55281 Telp 901109, Fak 565223, e-mail: [email protected]

BON PEMINJAMAN TOGA Nama Nomor Induk Mahasiswa Fakultas Lulus Diploma/Sarjana tanggal Alamat

:.............................................................................................. :.............................................................................................. :.............................................................................................. :.............................................................................................. :.............................................................................................. :.............................................................................................. Alamat Orang Tua :.............................................................................................. :.............................................................................................. Meminjam sebuah Toga Wisuda ukuran L/M/S untuk keperluan Upacara Wisuda Diploma/Sarjana Tanggal :.............................................................................................. Sanggup mengembalikan toga selambat-lambat 3 (tiga) hari setelah tanggal wisuda, dan apabila ternyata melewati tanggal pengembalian tersebut bersedia dikenai sanksi

Yogyakarta,............................20

Yang meminjam

.................................... Keterangan: Harap dibawa sendiri untuk meminjam toga Dibagian kesejahteraan mahasiswa UGM