Form-pendataan-rt-dan-rekap-desa.xls

CONTOH: INSTRUMEN PENILAIAN PHBS DI TATANAN RUMAH TANGGA

FORMULIR PENILAIAN PHBS DI RUMAH TANGGA OLEH KADER KECAMATAN : Tgl Kunjungan :

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

1 Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan 2 Bayi diberi ASI Eksklusif 3 Menimbang Balita setiap bulan 4 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5 Menggunakan Air Bersih 6 Menggunakan Jamban Sehat 7 Memberantas Jentik Nyamuk di rumah 8 Makan Sayur dan Buah setiap hari 9 Melakukan aktifitas fisik setiap hari 10 Tidak Merokok di dalam rumah NILAI KET: (RTS/TIDAK) Catatan : Beri Nilai 1 untuk jawaban Ya Beri Nilai 0 untuk jawaban Tidak Beri Tanda - untuk Indikator yg tidak dinilai RTS adalah Rumah Tangga yang tidak memiliki nilai 0. Mengetahui Kades/Lurah ………

................................................ Kader PHBS

%

INDIKATOR YANG DI NILAI

NO

Nilai 1

JUMLAH

Rumah Tangga

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

Ada indikator

DESA/PEKON/KAMPUNG/KEL. : RT/RW/LINGKUNGAN :

_____________________________

______________________________

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA NO 1 2

INDIKATOR Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan Bayi diberi ASI Eksklusif

3 Menimbang Balita setiap bulan

4 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

5 Menggunakan Air Bersih

6 Menggunakan Jamban Sehat Memberantas Jentik di rumah 1x/minggu 7

8 Makan sayur dan buah setiap hari

DEFINISI OPERASIONAL Pertolongan pertama pada persalinan balita termuda dalam rumah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan (dokter kandungan dan kebidanan, dokter umum, atau bidan ) Bayi termuda usia 0 - 6 bulan mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia 6 bulan (Ditanyakan untuk 24 jam terakhir pada saat pengambilan data hanya mendapat ASI saja) Menimbang balita (usia 12 - 60 bulan) setiap bulan dan tercatat di KMS atau buku KIA (Ditanyakan apakah pada bulan terakhir balita ditimbang) Anggota rumah tangga berumur 5 tahun ke atas selalu mencuci tangan sebelum makan, sesudah BAB, sebelum memegang bayi, setelah menceboki anak, dan sebelum menyiapkan makanan menggunakan air bersih mengalir dan sabun. Anggota rumah tangga memiliki akses terhadap air bersih dan menggunakannya untuk kegiatan sehari-hari yang berasal dari : Air dalam kemasan, air ledeng, air pompa, sumur terlindung, mata air terlindung, dan penampungan air hujan; memenuhi syarat air bersih; sumber air berjarak minimal 10 m dari tempat penampungan kotoran atau limbah anggota rumah tangga yang menggunakan jamban leher angsa dengan tangki septik atau lubang penampungan kotoran sebagai pembuangan akhir dan terpelihara kebersihannya. Anggota rumah tangga melakukan pemberantasan jentik nyamuk di dalam dan atau di luar rumah seminggu sekali dengan cara 3M plus/abatisasi/ikanisasi atau cara lain yang dianjurkan. (Indikator: pada saat Survey tidak ditemukan jentik nyamuk) Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas yang mengkonsumsi minimal 3 porsi buah dan 2 porsi sayuran atau sebaliknya setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg >10 tahun tidak melakukannya Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini Anggota keluarga umur 10 tahun ke atas dalam 1 minggu terakhir melakukan aktifitas fisik

9 Melakukan Aktifitas Fisik Setiap Hari

10 Tidak Merokok di dalam rumah RTS

(sedang maupun berat) minimal 30 menit setiap hari. Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun tidak melakukannya Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini Anggota rumah tangga umur 10 tahun ke atas tidak merokok di dalam rumah atau ketika berada bersama anggota keluarga lainya.Apabila ada 1 saja Anggota yg > 10 tahun merokok di dalam rumah Maka Keluarga tidak Memenuhi indikator ini Rumah Tangga yang tidak memiliki nilai 0

Contoh: FORM REKAPITULASI PENDATAAN PHBS

LAPORAN PENILAIAN PHBS OLEH KADER Nama Desa/Kampung/Pekon/Kelurahan Kecamatan

: :

DUSUN/LINGKUNGAN DUSUN/LINGK. 1

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

INDIKATOR YANG DI NILAI

DUSUN/LINGK. 2

DUSUN/LINGK. 3

DUSUN/LINGK. 4

DUSUN/LINGK. 5

JUMLAH RUMAH DIKUNJUNGI

JUMLAH JAWABAN YA

JUMLAH RUMAH DIKUNJUNGI

JUMLAH JAWABAN YA

JUMLAH RUMAH DIKUNJUNGI

JUMLAH JAWABAN YA

JUMLAH RUMAH DIKUNJUNGI

JUMLAH JAWABAN YA

JUMLAH RUMAH DIKUNJUNGI

JUMLAH JAWABAN YA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

JUMLAH RUMAH ADA DI KUNJUNGI INDIKATOR YG DINILAI 11

12

TOTAL JAWAB YA

% BER PHBS

13

14

Persalinan di tolong oleh Tenaga Kesehatan Bayi diberi ASI Eksklusif Menimbang Balita setiap bulan Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Menggunakan Air Bersih Menggunakan Jamban Sehat Memberantas Jentik Nyamuk di rumah Makan Sayur dan Buah setiap hari Melakukan aktifitas fisik setiap hari Tidak Merokok di dalam rumah

Jumlah RTS

Mengetahui Kades/Lurah ________________

________________________________

_____________________________ KOORDINATOR KADER PHBS

____________________________________