Form Model D Font 11

Form model D.K.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI

: :

INSTANSI INDUK *) BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI

: :

I.

DATA PEGAWAI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

........................................................................................ ....................................................................................... ....................................................................................... .......................................................................................

.................................................................................

:

Nama Lengkap

:

N. I. P Pangkat/Golongan (ruang) T. m. t. Golongan (ruang) Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin **) Agama / Kebangsaan

: : : : : :

Alamat Lengkap

:

9. T. M. T. Capeg. 10. Jenis Kepegawaian **)

: :

11. Status Kepegawaian

:

12. 13. 14. 15. 16. 17.

: : : : : : :

Digaji menurut ( PP/SK ) Besarnya Penghasilan Jabatan Strukturil/Fungs. Jumlah Keluarga tertanggung S. K. Terakhir yang dimiliki Masa kerja golongan Masa kerja keseluruhan

................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. ................................./tgl.......................................... Laki-laki / Wanita ................................/................................................ Jln. ................................................................................ RT / RW ( R K ) ......................................................... Desa ( Kelurahan ) : ..................................................... Kecamatan : ................................................................. Kabupaten / Kotamadya : ............................................. ........................................................................................ Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD. I / PNSD. I dpb. II / PNSD dpk. II / PNSD II / PNS dpb inst. lain (swasta ) PNS dpk inst. lain ( swasta ) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat. Capeg / Peg. tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula ). .............................. G. Pokok Rp. .................................. ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ ............................. Tahun : ............................ Bulan ............................. Tahun : ............................ Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut Dwimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Kota Mungkid, 01 April 2019 Mengetahui / Mengesahkan : Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan

(.........................................................) NIP. :

(............................................................) NIP. :

Catatan : *) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung. **) Coret yang tidak perlu. - dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II - dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II - dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan