Form Laporan Kegiatan Penanaman Modal L2 [lkpm - L2]

L.2 LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM) BAGI PROYEK YANG TELAH MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT) PERIODE LAPORAN : TAHUN ……….

I. LKPM ATAS 1. PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL : Diterbitkan oleh : (PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH : No. STATUS) DAN PERUBAHANNYA No. 2. IUT

Tgl. Tgl.

: Diterbitkan oleh : No. No.

3. NOMOR KODE PROYEK (NKP)

:

4. BIDANG USAHA

:

5. LOKASI PROYEK a. KABUPATEN/KOTA b. PROPINSI c. KAWASAN INDUSTRI d. ALAMAT

: : : : :

Tgl. Tgl.

II. KETERANGAN PERUSAHAAN 1. NAMA PERUSAHAAN

:

2. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) : 3. AKTA NOTARIS a. PENDIRIAN b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM

: : Notaris No. : No.

4. STATUS PERUSAHAAN

: [

5. ALAMAT - KANTOR PUSAT

: : Jl. Telp. : : Jl Telp :

- KANTOR PERWAKILAN

1

Tgl. Tgl.

] PMDN

[ ] PMA

Fax.:

Kode Pos : Fax.: Kode Pos : E-mail :

III. PERMODALAN PERSEROAN A. PEMILIKAN SAHAM **) URAIAN 1. PESERTA INDONESIA

(Satuan mata uang sesuai SP) POSISI AKHIR

SUB TOTAL NEGARA ASAL

2. PESERTA ASING

SUB TOTAL 3. GO PUBLIC/MASYARAKAT TOTAL **) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya

IV. PENGGUNAAN TENAGA KERJA URAIAN

INDONESIA

ASING

JUMLAH

1. Dewan Komisaris 2. Direksi 3. Tenaga Kerja

V. PRODUKSI DAN PEMASARAN NO.

JENIS BARANG/ JASA

SAT.

KAPASITAS IZIN PER-TAHUN

NILAI EKSPOR : US$. …………………………….

2

KAPASITAS TERPASANG PER-TAHUN

REALI SASI

EKSPOR

VI. POLA KEMITRAAN (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan) Apakah perusahaanmelaksanakan Pola Kemitraan Apabila Ya : - Nama Mitra Kerja : - Kegiatan : - Alamat : - Pola Kerjasama :

VII. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN : d

- Masalah Pertanahan :

e

- Masalah Ketenagakerjaan

f - Masalah Pemasaran g

- Lain-lain

:

: :

JAKARTA, .............................,……… LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA PENANGGUNG JAWAB PT. ………………………………………………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan Dengan masalah LKPM : Nama : Telp : Fax : E-mail :

CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN NAMA JELAS : JABATAN :

3