Form Laporan Kegiatan Penanaman Modal L1 [lkpm - L1]

L.1 LAPORAN KEGIATAN PENANAMAN MODAL (LKPM) BAGI PROYEK YANG BELUM MEMILIKI IZIN USAHA TETAP (IUT) PERIODE LAPORAN : TAHUN … SEMESTER : Pertama ( 1 Januari - 30 Juni ) : ( X ) K e d u a ( 1 Juli - 31 Desember ) : ( ) I. LKPM ATAS : 1. PERSETUJUAN PENANAMAN MODAL : Diterbitkan oleh (PROYEK PERTAMA/PERLUASAN/ALIH : No. STATUS) DAN PERUBAHANNYA 2. NOMOR KODE PROYEK (NKP)

:

3. BIDANG USAHA

:

4. TAHAP KEGIATAN a. KABUPATEN/KOTA b. PROPINSI c. KAWASAN INDUSTRI d. ALAMAT

: [ : : : :

: Tgl.

] PEMBANGUNAN

[ ] PRODUKSI

II. KETERANGAN PERUSAHAAN : 1. NAMA PERUSAHAAN

:

2. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP) : 3. AKTA NOTARIS a. PENDIRIAN b. PENGESAHAN DEPKEH & HAM

: : Notaris No. : No.

4. STATUS PERUSAHAAN

: [

5. ALAMAT - KANTOR PUSAT

: :

- KANTOR PERWAKILAN

] PMDN

: 1

Tgl. Tgl. [

] PMA

III. PERIZINAN PELAKSANAAN YANG DIPEROLEH NOMOR & TANGGAL PERIZINAN

1. FASILITAS PABEAN a. BARANG MODAL b. BAHAN BAKU/PENOLONG

: : :

2. RENCANA PENGGUNAAN TENAGA KERJA (RPTK)

:

3. IZIN LOKASI

:

4. SK HAK ATAS TANAH

:

DITERBITKAN OLEH

5. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) : 6. IZIN UU GANGGUAN/HO

:

IV. REALISASI INVESTASI A. PENGGUNAAN DANA

(Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN 1. MODAL TETAP (AKTIVA TETAP) a. TANAH b. BANGUNAN / GEDUNG c. MESIN / PERALATAN d. LAIN-LAIN

POSISI AKHIR

SUB TOTAL 2. MODAL KERJA ( 1 TURN OVER) TOTAL

B. SUMBER DANA URAIAN 1. MODAL SENDIRI 2. LABA YANG DITANAM KEMBALI 3. PINJAMAN : a. DALAM NEGERI b. LUAR NEGERI TOTAL

2

POSISI AKHIR US$. 50,000.- (Rp. 499.150.000,-) --US$. 50,000.- (Rp. 499.150.000,-)

V. PERMODALAN PERSEROAN A. PEMILIKAN SAHAM **)

(Satuan mata uang sesuai SP)

URAIAN 1. PESERTA INDONESIA

2. PESERTA ASING

POSISI AKHIR

SUB TOTAL NEGARA ASAL

SUB TOTAL 3. GO PUBLIC/MASYARAKAT TOTAL **) Hanya diisi oleh perusahaan PMA/perusahaan nasional yang ada unsur modal asingnya

B. MODAL PERSEROAN URAIAN A. MODAL DASAR B. MODAL DITEMPATKAN C. MODAL DISETOR

POSISI AKHIR

VI. REALISASI FISIK PENYELESAIAN FISIK : a. PENGGUNAAN TANAH b. PEMBANGUNAN GEDUNG c. PEMASANGAN MESIN

( % ) ( % )

VII. PENGGUNAAN TENAGA KERJA URAIAN 1. Dewan Komisaris 2. Direksi 3. Tenaga Kerja

INDONESIA

3

ASING

JUMLAH

VIII. PRODUKSI DAN PEMASARAN NO

JENIS BARANG/ JASA

SAT.

KAPASITAS KAPASITAS REALI SASI IZIN TERPASANG PRODUKSI

EKSPOR

NILAI EKSPOR : US$. ---

IX. PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP YANG DIKENAKAN TERHADAP PERUSAHAAN KETENTUAN ***)

REALISASI DOKUMEN BELUM ADA

PERSETUJUAN ADA

NOMOR

1. WAJIB AMDAL (ANDAL, RKL & RPL) 2. UKL DAN UPL 3.

SPPL

***) AMDAL ANDAL RKL RPL UKL UPL SPPL

= ANALISIS MENGEANAI DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP = ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP = RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP = RENCANA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP = UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP = UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP = SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

X. POLA KEMITRAAN : (Hanya diisi oleh proyek yang diwajibkan pola kemitraan) Apakah perusahaanmelaksanakan Pola Kemitraan : Tidak Apabiula Ya : - Nama Mitra Kerja : - Kegiatan : - Alamat : Jl. Telp : - Pola Kerjasama :

XI. PERMASALAHAN YANG DIHADAPI PERUSAHAAN : 4

Kode Pos : Fax :

d

1. Masalah Pertanahan

:

e

2. Masalah Ketenagakerjaan

:

f

3. Masalah Pemasaran

:

g

4. Lain-lain

:

LAPORAN INI DISUSUN DENGAN SEBENARNYA PENANGGUNG JAWAB PT. ……………………………………………

Petugas yang dapat dihubungi berkaitan Dengan masalah LKPM : Nama : Telp : Fax : E-mail :

CAP PERUSAHAAN & TANDA TANGAN NAMA JELAS : JABATAN :

5