Form Kerohanian.docx

RM.26

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

: laki-laki/ perempuan *)

Adalah keluarga pasien/ penanggung jawab pasien *), atas : Nama

:

No RM

:

Jenis Kelamin

: laki-laki/ perempuan *)

Umur

:

Agama

:

Alamat

:

Dengan ini menyatakan permintaan pelayanan kerohanian agama/ kepercayaan yang dianut. Demikianlah permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

RSU Parindu, ....................................... Rohaniawan

Pasien/ keluarga

(...................................)

(........................................)

Tanggal & jam kedatangan :

RM. 21

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Alamat

:

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan RESUSITASI terhadap diri saya/ ................................. saya Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin : No MR

:

Alamat

:

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh dokter kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut

RSU Parindu, tanggal................................ pukul

Saksi

(.....................................)

Yang menyatakan

(.............................................................)

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ....................................................... Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Alamat

:

No MR

:

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya: a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukannya tindakan medis tersebut b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter RSU Parindu, Saksi-saksi: Tanda tangan 1.....................

(..........................) Nama jelas 2........................

Dokter Tanda tangan

(..............................) Nama jelas

Yang membuat pernyataan Tanda tangan

(...................................) Nama jelas

FS -2.1

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FS – 2.1

(..........................) Nama jelas

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ....................................................... Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya dengan Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin : Alamat

:

No MR

:

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya: a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukannya tindakan medis tersebut b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter c. Atas tanggung jawab dan resiko saya setuju untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter RSU Parindu, Saksi-saksi: Tanda tangan 1.....................

Dokter Tanda tangan

Yang membuat pernyataan Tanda tangan

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU (..........................) Nama jelas

(..............................) Nama jelas

(...................................) Nama jelas

2........................

FW – 2.1

(..........................) Nama jelas Nama pasien Umur No MR

: : :

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI Tanda tangan Tgl/ jam

Materi Edukasi

Penerima Edukasi pasien

keluarga

Pemberi Edukasi

Staff RS

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

FW - 5

TATA TERTIB PENUNGGU/ PENGUNJUNG PASIEN Tata Tertib Kunjungan 1. Pagi : pukul 10.00 – 12.00 WIB

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU 2. Sore : pukul 16.00 – 18.00 WIB 3. Anak usia dibawah 12 tahun tidak diperkenankan masuk Tata Tertib Penunggu Pasien

1. Pasien hanya dijaga oleh 1 (satu) orang penjaga, kecuali pasien kritis, dijaga oleh maksimal 2 (dua) orang, dengan menggunakan kartu jaga pasien 2. Dilarang merokok disekitar lingkungan Rumah Sakit 3. Bersikap sopan, tertib, dan teratur 4. Dilarang mengganggu ketenangan pasien lain 5. Dilarang membuang sampah sembarangan di lingkungan Rumah Sakit 6. Dilarang duduk/ tidur di tempat tidur pasien 7. Dilarang membawa senjata tajam, minuman keras, dan binatang peliharaan 8. Dilarang membawa barang berharga/ barang elektronik dan bila terjadi kehilangan, pihak Rumah Sakit tidak akan bertanggung jawab 9. Dilarang merusak/ membawa inventaris Rumah Sakit 10. Apabila terdapat keluhan dalam hal pelayanan Rumah Sakit, dapat menghubungi SMS Center (0853 4784 1107)

Ditetapkan di Parindu Direktur RSU Parindu

Perawat yang memberi penjelasan

Diketahui oleh, Pasien/ keluarga pasien

(dr.Hendra Hadiyanta)

(.................................)

(.................................)

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN RAWAT INAP

FW - 5

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU Hak pasien 1.

Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

2.

Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien

3.

Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi

4.

Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional

5.

Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi

6.

Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

7.

Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit

8.

Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit

9.

Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya

10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis (Sesuai Ketentuan Rumah Sakit) 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit 15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya 17. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui SMS Center (0853 4784 1107)

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU Kewajiban pasien dan keluarga

1. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya 2. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga 3. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti 4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan 5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit 6. Memerlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa 7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

FW - 5

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU RM. 21 b

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI Diisi oleh Pasien/Keluarga NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO.RM : Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat Nomor Telepon

: : :

Hubungan dengan Pasien :diri sendiri / orang tua / anak / wali ) .............................................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali ) mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit member akses bagi keluarga yang bernama................................................. dan kerabat yang bernama ............................................................................ serta orang lain yang bernama ................................................................... yang akan menengok/menemuisaya. 2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) : a.

Pada saat wawancara klinis

b.

Pada saat pemeriksaan fisik

c.

Pada saat perawatan

d.

Lain-lain

RSU Parindu ,.................................

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU Pasien/Keluarga / Wali

.................................................. *) Coret yang tidak perlu

RM. 27

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU

RSU Parindu,

FW – 2.1.1

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU Formulir Pemberian Edukasi Pasien/ Keluarga

No.RM : Tgl.lahir :

L/ P

Ruangan/ poliklinik : Dokter DPJP :

HAMBATAN BELAJAR : 1. Tdk ada, 2. Pandangan terbatas, 3.Hambatan bahasa, 4. Kognisi terbatas, 5. Pendengaran terbatas, 6.Hambatan emosi, 7.Keterbatasan fisik, 8. Tidak bisa membaca

Penjelasan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti

PEMBELAJARAN

TOPIK EDUKASI

PENERIMA EDUKASI METODA PEMBELAJARAN N EVALUASI

TGL/JAM

METODA PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN 1. Diskusi 1.pemahaman secara verbal 2. Tertulis/ makalah 2. Demonstrasi ulang 3. Demonstrasi 3. Butuh penguatan 4. Video 5. Lain-lain Tanda Tanda tgn/ tgn/ Keterangan/ nama nama catatan penerima edukator HAMBATAN BELAJAR

PENERIMA EDUKASI 1. Pasien 2. Pasangan (istri/suami) 3. Orang tua 4. Saudara kandung 5. Lain-lain

edukasi

Edukasi poin 1 sd 4 dilakukan oleh DPJP

Rencana pelayanan dan pengobatan Proses untuk mendapat persetujuan Hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya Hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan

FS – 2.4

RM. 18b

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU FORMULIR ASESMEN NYERI Identitas pasien Nama : No.RM : Umur/ jenis kelamin :

Tanggal/ jam asesmen : 

P

: ..........................................................................................................................



Q

: ..........................................................................................................................



R

: ...........................................................................................................................



S

: ...........................................................................................................................



T

: ...........................................................................................................................

Keterangan :  P = provokatif, yang memicu nyeri  Q = kualitas, deskripsi rasa  R = regio/ radiasi, lokasi dan penjalaran  S = severity/ skala  T = tempo/ timing, waktu datangnya nyeri

Skala Nyeri

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA RUMAH SAKIT UMUM PARINDU Kategori

Face

Legs

Nilai 0

Nilai 1

Nilai 2

Smile/ceria (tidak ada

Perubahan

Ekspresi wajah stress,

ekspresi sedih)

ekspresi/sedih, sesekali

dagu mengatup rapat,

menyeringai/ meringis

gemetar

Sulit, tegang, kaku

Menendang-nendang,

Normal posisi/rileks

tidak kooperatif Activity

Tiduran normal, posisi

Posisi tidak nyaman,

nyaman, pindah posisi

(menggeliat, geser,ke

Tidak kooperatif

belakang dan ke depan,kaku) Cry

Tidak menangis saat

Merengek,sesekali

Melenguh, sering

bangun tidur/sadar

menangis/nampak tidak

menangis, komplain,

nyaman, merintih

suara tidak jelas berteriak

Consolability Perasaan nyaman dan

nampak rileks bila

Sangat sulit untuk

(emosional)

disentuh / nyeri

menjadi nyaman

relaksasi

berkurang dengan sentuhan / masage