Form Keluarmasuk + Pindah.docx

NO

KRITERIA

1

Membutuhkan ventilator

2

RR < 8 x/mnt atau > 35 x/mnt (adanya gangguan ventilasi : hypoxia and hypercarbia)

3

Membutuhkan perawatan dan pengawasan yang ketat (Inotropic, vasoactive agent, insulin drip, dan koreksi elektrolit).

4

Kelainan fungsi satu organ dengan risiko tinggi akan terjadi komplikasi

5 6 7 8

Gangguan elektrolit pada hasil laborat GDA > 250 mg/dl Tekanan darah sistolik < 80 mmHg. MAP ≤ 70mmHg atau ≥ 100 mmHg.

9

Membutuhkan perawatan perioperative pasien operasi risiko tinggi.

10

Produksi urine < 0,5/kgBB/jam

11

Kesadaran GCS > 8 atau ≤ 15 (tidak diintubasi) dengan kondisi hemodynamic stabil.

Kesimpulan : Berdasarkan kondisi pasien diatas maka memenuhi indikasi pasien untuk : Masuk ICU Keluar ICU ke ruang …………………..

MASUK (YA / TIDAK)

KELUAR (YA / TIDAK)

DPJP

( ………………….. )