Form-isian-mahasiswa-i.docx

FORM MAHASISWA JURUSAN KIMIA Riwayat Pendidikan No

Nama Sekolah

Jenjang

1

TK

2

SD

3

SMP

4

SMU/SMA/SMK

5

Diploma

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Jurusan

Nomor Ijazah

Pejabat Penandatangan Ijazah

Data Keluarga Anak ke ..., dari ... bersaudara

1

Hubungan Keluarga Ayah

2

Ibu

3

Saudara

No

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir Lahir

Alamat Lengkap

Nomor HP

Pekerjaan

Penghasilan per Bulan

Kandung 1 4

Saudara Kandung 2

5

Saudara Kandung 3, dan seterusnya

Riwayat Organisasi No. 1 2 3 4

Nama Organisasi

Kedudukan Dalam Organisasi

Dari Th s.d. Th

Tempat

Nama Pimpinan Organisasi

Pelatihan/Workshop/Lokakarya/Seminar No

Nama Kegiatan

Waktu Kegiatan

Lama Kegiatan

Tempat Kegiatan

No. Sertifikat

Lama Kegiatan

Tempat Kegiatan

Prestasi

1 2 3 4

Data Prestasi Akademik dan non-Akademik No

Nama Kegiatan

Waktu Kegiatan

1 2 3 4

Riwayat Beasiswa No

Lembaga/Instansi Pemberi Beasiswa

Dari Tahun s.d Sampai Tahun

Jumlah Beasiswa yang Diterima

1 2 3 4

Riwayat Kesehatan 1.

Apakah anda pernah menjalani sebuah operasi ? ya / tidak Jika ya , operasi apakah yang dilakukan dan tahun berapa

2.

Apakah anda mengalami penyakit menahun (Asma, Hepatitis, Jantung , dll)? ya / tidak Sebutkan nama penyakit tersebut dan obat-obatan yang harus selalu dibawa?

3.

Apakah anak anda sensitif atau alergi terhadap zat atau makanan atau benda tertentu ? Ya / Tidak Jika ya, jelaskan

4.

Apakah anda memerlukan perhatian khusus yang perlu diperhatikan sehubungan dengan kesehatannya ? ya / tidak

Kemampuan Khusus Pada bagian ini, anda diminta untuk menyampaikan kemampuan khusus, misalnya memiliki kemampuan dalam bidang IT, desain grafis, programming, olah raga dll. Mohon dituliskan secara detail.