Form Hospital Safety Index Versi Indonesia Rsia Putri 2018 Super Fix.docx

Tingkat Keamanan Rendah Sedang Tinggi 2.1 Peristiwa Sebelumnya yang Mempengaruhi Keamanan Rumah Sakit Kerusakan struktural utama √ sebelumnya atau kegagalan bangunan rumah sakit Rumah sakit dibangun dan/atau √ diperbaiki menggunakan standar saat ini Efek dari renovasi atau modifikasi √ pada tampilan struktur rumah sakit 2.2 Integritas Bangunan Kondisi bangunan √ Kondisi bahan konstruksi √ Interaksi elemen nonstructural √ dengan struktur Kedekatan bangunan (efek √ terowongan angin dan api) Redudansi struktural √ Rincian dari struktur, termasuk √ penghubung Keamanan fondasi √ Penyimpangan dalam √ membangun rencana struktur (kekakuan, massa, resistensi) Ketahanan strukural terhadap √ bahaya selain gempa bumi dan angin kencang BAHAYA

Petugas

Nama / tanda tangan evaluator

kontrol

Modul 3. Keamanan Non Struktural 1.1 Bahaya 3.1 Keamanan Arsitektur Kondisi dan keamanan dari pintu, pintu keluar, dan pintu masuk Kondisi dan keamanan jendela dan shutter Kondisi dan kemanan unsurunsur lain dari building envelope (misalnya dinding luar, facing) Kondisi dan keamanan atap Kondisi dan keamanan pagar dan parapets Kondisi dan keamanan dinding perimeter dan pagar Kondisi dan keamanan dari unsur arsitektur lain (misalnya cornice, ornament, cerobong asap, tanda) Kondisi yang aman untuk pergerakan di luar gedung rumah sakit Kondisi yang aman untuk pergerakan di dalam gedung (misalnya koridor, tangga) Kondisi dan keamanan dinding dan partisi internal Kondisi dan keamanan langitlangit palsu atau ditangguhkan Kondisi dan keamanan sistem lift Kondisi dan keamanan tangga dan landau Kondisi dan keamanan penutup lantai Lokasi pelayanan kritis rumah sakit dan peralatan di rumah sakit sehubungan dengan bahaya setempat Jalur akses rumah sakit Kapasitas alternative sumber listrik (misalnya generator) Tes regular alternative sumber listrik di area kritis Kondisi dan keamanan alternative sumber listrik Kondisi dan keamanan peralatan listrik , kabel dan saluran kabel Sistem yang berlebihan untuk pasokan listrik local

No. Bahaya

Tingkat Keselamatan Rendah Sedang Tinggi √ √ √

√ √ √ √

√

√

√ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √

Kondisi dan keamanan control panel, overload breaker switch dan kabel Sistem pencahayaan untuk daerah-daerah kritis di rumah sakit Sistem listrik eksternal yang dipasang untuk penggunaan rumah sakit Kondisi dan keamanan antena Kondisi dan keamanan sistem yang bertegangan rendah dan ekstra –rendah (internet dan telepon) Kondisi sistem komunikasi alternative Kondisi dan keamanan peralatan dan kabel telekomunikasi Efek dari sistem telekomunikasi eksternal pada komunikasi rumah sakit Keamanan situs untuk sistem telekomunikasi Kondisi dan keamanan sistem komunikasi internal Cadangan air untuk layanan dan fungsi rumah sakit Lokasi tangki penyimpanan air Keamanan sistem distribusi air Alternatif pasokan air ke pasokan air biasa Tambahan sistem pompa 3.3.4 Sistem Perlindungan Terhadap Kebakaran Bahan bakar cadangan Kondisi dan keamanan tangki bahan bakar di atas tanah dan / atau silinder Lokasi aman untuk penyimpanan bahan bakar yang jauh dari bangunan rumah sakit Kondisi dan keamanan sistem distribusi bahan bakar (katup, selang, penghubung) Lokasi tempat penyimpanan gas medis Keamanan tempat penyimpan untuk tangki gas dan/atau silinder Kondisi dan keamanan sistem distribusi gas medis (misalnya katup, pipa, penghubung)

√

√

√

√ √

√ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√

√

√ √

√

Kondisi dan keamanan silinder gas medis dan peralatan terkait di rumah sakit Ketersediaan sumber-sumber √ alternative gas medis Keselamatan yang memadai di sekitar area penyimpanan gas medis 3.3.8 Pemanas, ventilasi, dan pendingin (HVAC) Lokasi yang memadai untuk peralatan HVAC Keamanan lingkungan sekitar untuk peralatan HVAC Keamanan dan kondisi operasi peralatan HVAC (misalnya boiler, knalpot) Dukungan yang memadai untuk saluran dan review fleksibilitas dari saluran dan pipa yang melintasi ekspansi sendi Kondisi dan keamanan pipa, penghubung dan katup Kondisi dan keamanan peralatan AC Pengoperasian sistem AC (termasuk area tekanan negatif) 3.4.1 Peralatan dan perlengkapan kantor dan gudang Keamanan rak beserta isinya Kemanan komputer dan printer Keamanan peralatan Kondisi dan kemananan peralatan radiologi dan imaging Kondisi dan keamanan peralatan dan persediaan laboratorium Kondisi dan keamanan peralatan medis di unit perawatan darurat Kondisi dan keamanan peralatan medis di unit perawatan intensif atau menengah Kondisi dan keamanan peralatan dan perabotan di apotek Kondisi dan keamanan peralatan √ dan perlengkapan dalam jasa sterilisasi Kondisi dan keamanan peralatan medis untuk keadaan darurat kebidanan dan perawatan bayi Kondisi dan keamanan peralatan √ medis dan persediaan untuk perawatan darurat untuk luka bakar

√

√

√ √ √

√

√ √ √

√ √ √ √ √ √ √

√

√

Kondisi dan keamanan peralatan medis di layanan lain Peralatan medis yang khusus digunakan dalam keadaan darurat dan bencana Pasokan gas medis

Petugas

Nama / Tanda tangan evaluator

√ √

√

Modul 4. Pengelolaan Darurat dan Bencana 1.1 Bahaya

No. Bahaya

Tingkat Keamanan Rendah Sedang 4.1 Koordinasi Manajemen pada Saat Keadaan Darurat dan Bencana Komite keadaan darurat/bencana √ rumah sakit Tanggungjawab dan pelatih √ anangota Komite Koordinatir manajemen yang ditunjuk untuk mengatur keadaan darurat dan bencana Program kesiapsiagaan untuk √ menguatkan respond an pemulihan keadaan darurat dan bencana Sisem manajemen insiden rumah √ sakit Pusat Operasi Darurat √ Mekanisme koordinasi dan pengaturan kerjasama dengan lembaga manajemen darurat / bencana local Mekanisme koordinasi dan √ pengaturan kerjasama dengan jaringan peduli kesehatan 4.2 Respon dan rencana pemulihan rumah sakit untuk keadaan darurat bencana Rencana respon rumah sakit untuk keadaan darurat / bencana Sub rencana khusus bahaya rumah sakit Prosedur untuk mengaktifkan dan menonaktifkan rencana Pelaksanaan, evaluasi, dan √ tindakan perbaikam atas rencan respon rumah sakit terhadap keadaan darurat bencana Rencana pemulihan rumah sakit √ 4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi Komunikasi eksternal dan √ internal dalam keadaan darurat Direktori pemegang saham √ eksternal Prosedur untuk komunikasi √ dengan publik dan media Manajemen informasi pasien 4.4 Sumber Daya Manusia Daftar kontak staff √ Ketersediaan staff

Tinggi

√

√

√ √ √

√

√

Mobilisasi dan perekrutan personil selama keadaan darurat atau bencana Tugas-tugas yang diberikan kepada personil untuk respond dan pemulihan dalam keadaan darurat atau bencana Kesejahteraan personil rumah sakit selama keadaan darurat atau bencana 4.5 Logistik dan Keuangan Perjanjian dengan pemasok local dan vendor untuk keadaan darurat dan bencana Transportasi selama keadaan darurat Makanan dan minuman selama keadaan darurat Sumber daya keuangan selama keadaan darurat dan bencana 4.6 Layanan dan Dukungan Pasien Kesinambungan layanan perawatan dalam keadaan darurat dan kritis Kesinambungan layanan dukungan klinis yang penting Ekspansi ruang yang dapat digunakan untuk insiden korban masal Triase untuk keadaan darurat dan bencana Triase Tag dan perlengkapan logistic lain untuk insiden korban masal Sistem untuk arahan, transfer, dan penerimaan pasien Infeksi pengawasan, pencegahan, dan pengendalian prosedur Layanan psikososial Prosedur post-mortem bagi insiden kematian masal 4.7 Evakuasi, Dekontaminasi, dan Keamanan Rencana evakuasi Peralatan perlindungan diri dan isolasi untuk penyakit menular dan epidemic Prosedur keamanan dalam keadaan darurat Keamanan jaringan sistem computer

√

√

√

√

√ √ √

√

√ √

√ √

√ √ √ √

√ √

√ √

Nama / Tanda tangan evaluator