Form Except

แบบรายงานการไมไดรับใบกํากับการขนสงของเสียอันตรายคืน สาระสําคัญ : ผูกอกําเนิดของเสียอันตรายที่ไมไดรับใบกํากับการขนสงของเสียอันตรายฉบับที่ 6 คืนภายใน 45 วัน นับวันลงนามเริ่มขนสง ของเสียอันตราย ตองรายงานใหหนวยงานกํากับดูแลทราบตามแบบรายงานนี้ ชื่อ/ที่อยูบริษัท :

โทรศัพท: โทรสาร :

เลขทะเบียน :

--

วันที่เริ่มขนสงของเสียอันตราย

วันทีก่ รอกแบบแจงการไมไดรับใบกํากับการขนสงฉบับที่ 6 คืน

//

//

สวนที่ 1 รายละเอียดผูขนสงของเสียอันตราย 1) หมายเลขทะเบียนผูขนสงของเสียอันตรายรายที่ 1

--

โทรศัพท …………………………………………………………………………………. โทรสาร …………………………………………………………………………………..

2) ชื่อ-ที่อยู ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) หมายเลขทะเบียนผูขนสงของเสียอันตรายรายที่ 2 โทรศัพท …………………………………………………………………………………. โทรสาร ………………………………………………………………………………….. - 4) ชื่อ-ที่อยู ……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………… สวนที่ 2 รายละเอียดผูป ระกอบการสถานเก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตราย 1) หมายเลขทะเบียนผูเก็บกัก บําบัด และกําจัดของเสียอันตราย โทรศัพท …………………………………………………………………………………. โทรสาร ………………………………………………………………………………….. -- 2) ชื่อ-ที่อยู ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………… สวนที่ 3 รายละเอียดของของเสียอันตรายที่ขนสงเคลื่อนยาย ลําดับ รายละเอียด รหัสของเสีย ที่ อันตราย

รวมปริมาณของเสียอันตรายทั้งหมด:

ภาชนะบรรจุ จํานวน ชนิด

ปริมาณสุทธิ

หนวย นํ้าหนัก

รายละเอียดเพิ่มเติม

ของเหลว……………………………..………… ลิตร/ลูกบาศกเมตร ของแข็ง ……………………………………… กิโลเมตร/ตัน

สวนที่ 4 บุคคลที่สามารถติดตอไดสะดวกหากมีขอสงสัย ชื่อ-นามสกุล ……..………………………………………………………………………………………………………….. โทรศัพท ………………………………………………………… ตอ ………………………………….…… ตําแหนง ……………………………………………………………………………………………………………………..….. โทรสาร……………………………………………………………………………………………………………. สวนที่ 5 คํารับรอง ขาพเจาขอยืนยันวาไมไดรับใบกํากับการขนสงของเสียอันตรายฉบับที่ 6 ซึ่งมีรายละเอียดของของเสียอันตรายตามที่ระบุไวขางตนจริง ลงชือ่ …………………………………………………………………………………..…………………………………………… ลายเซ็น ตําแหนง …………………………………………………………………………………………………………………..……. วันที่ ……………….… เดือน ………………………………………. พ.ศ. ……………………….. ขอเสนอแนะอื่นๆ

คําชี้แจง ผูกอกํ าเนิดของเสียอันตรายที่ไมไดรับใบกํากับการขน สงของเสียอันตรายฉบับที่ 6 คืนภายใน 45 วัน นับตั้งแตวันที่ เริ่มขนสงของเสียอันตราย ตองรายงานการไมไดรับใบกํากับการ ขนสงของเสียอันตรายคืนตอหนวยงานกํากับดูแล คําแนะนําเพิ่มเติม สวนที่ 3 รายละเอียดของเสียอันตรายที่ขนสงเคลื่อนยาย 1) รายละเอียด ใหกรอกขอมูลดังนี้ ƒ ชื่อทางการขนสง โดยเพิ่มคําวา "ของเสียอันตราย" ไวหนา ชื่อนั้นๆ ƒ ระดับความเปนอันตราย ƒ หมายเลขสหประชาชาติ (UN number) ƒ กลุมการบรรจุ (ดูรายละเอียดในเกณฑมาตรฐานและวิธีการขนสงวัตถุ อันตรายของกรมควบคุมมลพิษ) 2) รหัสของเสียอันตราย : ดูรายละเอียดในคูมือ ภาคผนวก ก 3) ภาชนะบรรจุ : จํานวนและชนิดภาชนะ

- ชนิดภาชนะ : ใหระบุดังนี้ ถังโลหะ ถังไม ถังพลาสติก ถัง เคลื่อนยายได กลองโลหะ กลองไม กลองพลาสติก กลอง กระดาษ ถุงผา ถุงกระดาษ 4) ปริมาณสุทธิ 5) หนวยนํ้าหนัก : ระบุ กิโลกรัม ตัน ปอนด ลูกบาศกเมตร ลิตร เปนตน 6) รายละเอียดเพิ่มเติม : ขอมูลหรือรายละเอียดของของเสีย อันตรายดานอื่นๆ (ถามี)