Folup Pasien+lab.docx

Tanggal 3/10/2018 (bedah anak)

S Nyeri perut (+), mual (-), muntah (-)

O KU: sedang GCS E4V5M6, pupil isokor, reflex cahaya (+/+) (3mm/3mm) Vital sign : TD : 110/72 mmHg HR : 92 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.6 ◦C

4/10/2018 Nyeri VAS 1-2 (bedah orthopaedi)

St. Lokalis (R. Abdomen) I : kulit intak (+), distensi (-) A : suara bising usus (+) P : timpani P : supel, nyeri tekan (+) KU: sedang GCS E4V5M6, pupil isokor, reflex cahaya (+/+) (3mm/3mm) Vital sign : TD : 120/80 mmHg HR : 88 x/ menit RR : 18 x/menit T : 36.7 ◦C St. Lokalis (R. Pelvis) L : terpasang pelvic binder

A  Trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil  Suspek ruptur buli Fraktur pelvis open book

P  O2 3 lpm  Infus RL 20 tpm  Inj metamizol 1 gr/8 jam  Inj Ranitidin 50 mg/12 jam  Konservatif  Pertahankan RL, amati produk urin  Perbaikan klinis s/d Hb ≥ 10  Bedrest  Tx lain sesuai bedah orthopaedi  Diet bertahap Pagi : susu Malam : bubur

 CF pelvis young burgess APC II  CF acetabulum (S)

 IVFD Tutofusion ops 1500 ml/24 jam  Inj Ranitidin 1amp/12 jam  Inj dexketoprofren 50 mg/12 jam  Pertahankan pelvic binder  Pro ORIF elektif tunggu jadwal Pindah bangsal

5 /10/2018 Nyeri panggul (bedah berkurang, VAS 0-2 orthopaedi)

F : nyeri tekan (+), NVD (-) M : ROM hip sde ec nyeri KU: sedang GCS E4V5M6, pupil isokor, reflex cahaya (+/+) (3mm/3mm) Vital sign : TD : 120/70 mmHg HR : 86 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.5 ◦C

6/10/2018 Nyeri VAS 1-2 (bedah orthopaedi)

St. Lokalis (R. Pelvis) L : terpasang pelvic sling F : nyeri tekan (+), NVD (-) M : ROM hip sde ec nyeri KU: sedang GCS E4V5M6, pupil isokor, reflex cahaya (+/+) (3mm/3mm) Vital sign : TD : 120/80 mmHg HR : 88 x/ menit RR : 18 x/menit T : 36.7 ◦C St. Lokalis (R. Pelvis) L : terpasang pelvic binder

 CF pelvis young burgess APC II CF acetabulum (S)

 IVFD Tutofusion ops 1500 ml/24 jam  Inj Ranitidin 1amp/12 jam  Inj dexketoprofren 50 mg/12 jam  Pertahankan pelvic binder  Pro ORIF elektif tunggu jadwal

 CF pelvis  IVFD young burgess Tutofusion ops APC II 1500 ml/24 jam  CF acetabulum  Inj Ranitidin (S) 1amp/12 jam  Inj dexketoprofren 50 mg/12 jam  Pertahankan pelvic sling  Advice dr. Bintang Sp.OT (K): operasi hari kamis, 11/10/2018

Nyeri berkurang VAS 07/10/18 (bedah 0-1 orthopaedi)

F : nyeri tekan (+), NVD (-) M : ROM hip terbatas ec nyeri KU: sakit  CF pelvis sedang, GCS young burgess E4V5M6, pupil APC II isokor  CF acetabulum (3mm/3mm), (S) reflex cahaya (+/+) Vital sign : TD : 110/70 mmHg HR : 90 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.8 ◦C

Nyeri berkurang VAS 08/10/18 (bedah 0-1 orthopaedi)

 IVFD Tutofusin ops 1500 cc/24 jam  Inj. Dexketoprofen 50 mg/8 jam  Inj. Ranitidin 50mg/12 jam  Pertahankan pelvic sling

St. Lokalis (R. Pelvis) L: terpasang pelvic sling adequat F: NT (+), NVD (-) M: ROM hip Dextra dan sinistra terbatas ec nyeri KU: sakit  CF pelvis  IVFD sedang, GCS young burgess Tutofusin ops E4V5M6, pupil APC II 1500 cc/24 isokor jam  CF acetabulum (3mm/3mm), (S)  Inj. reflex cahaya Dexketoprofen (+/+) 50 mg/8 jam  Inj. Ranitidin Vital sign : 50mg/12 jam TD : 120/70  Pertahankan mmHg pelvic sling HR : 90 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.6 ◦C

Nyeri luka operasi 09/10/18 (bedah (+) orthopaedi)

St. Lokalis (R. Pelvis) L: terpasang pelvic sling adequat F: NT (+), NVD (-) M: ROM hip Dextra dan sinistra terbatas KU: baik  CF pelvis young GCS E4V5M6, burgess APC pupil isokor, Type II reflex cahaya (+/+)  CF acetabulum (3mm/3mm) (S) Vital sign : TD : 110/70mmHg HR : 90 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.7 ◦C

 IVFD Tutofusin ops 1500 cc/24 jam  Inj. Dexketoprofen 50 mg/8 jam  Inj. Ranitidin 50mg/12 jam  Pertahankan pelvic sling

St. Lokalis (R. Pelvis)

Nyeri luka operasi 10/10/18 (bedah (+) orthopaedi)

L : terpasang pelvic sling F : NT (+), NVD (-) M : ROM terbatas KU: sedang GCS E4V5M6, pupil isokor, reflex cahaya (+/+) (3mm/3mm) Vital sign : TD : 110/70 mmHg

 CF pelvis young burgess APC Type II  CF acetabulum (S)

 IVFD Tutofusin ops 1500 cc/24 jam  Inj. Dexketoprofen 50 mg/8 jam  Inj. Ranitidin 50mg/12 jam  Pertahankan pelvic sling

HR : 92 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.6 ◦C St. Lokalis (R. Pelvis)

Nyeri VAS 0-1 11/10/18 (bedah Hari ini operasi orthopaedi)

L : terpasang pelvic sling F : NT (+), NVD (-) M : ROM terbatas KU: sakit sedang, GCS E4V5M6, pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya (+/+)

 CF pelvic young burgess AIC type II

Pro OP hari ini

Vital sign : TD : 110/80 mmHg HR : 90 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.6 ◦C

Nyeri luka post OP 12/10/18 (bedah VAS 0-2 orthopaedi)

St. Lokalis (R. Pelvis) L: terpasang pelvic binder F: NT (+), NVD (-) M: ROM hip terbatas ec nyeri KU: sakit  CF Ramus  IVFD sedang, GCS Pubis D/S Tutofusin ops E4V5M6, pupil post ORIF 1500 cc/24 isokor jam  Simphysiolisis (3mm/3mm), post ORIF  Inj. Cefazolin reflex cahaya 1 gr/8 jam  SI joint (+/+) disruption post ORIF

Vital sign : TD : 110/70 mmHg HR : 90 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.7◦C

Nyeri luka post OP 13/10/18 (bedah VAS 0-2 orthopaedi)

St. Lokalis (R. Pelvis) L: luka post op tertutup kassa, rembes (-) F: NT (+), NVD (-) M: ROM hip terbatas ec nyeri KU: sakit  CF Ramus sedang, GCS Pubis D/S E4V5M6, pupil post ORIF isokor  Simphysiolisis (3mm/3mm), post ORIF reflex cahaya  SI joint (+/+) disruption post ORIF Vital sign : TD : 120/70 mmHg HR : 90 x/ menit RR : 20 x/menit T : 36.6 ◦C

 Inj. Dexketoprofen 50 mg/8 jam  Inj. Esomeprazole 40 mg/12 jam  Inj. Extrace 1 gr/24 jam  Awasi produk drain

 IVFD Tutofusin ops 1500 cc/24 jam  Inj. Cefazolin 1 gr/8 jam  Inj. Esomeprazole 40 mg/12 jam  Inj. Extrace 1 gr/24 jam

St. Lokalis (R. Pelvis) L: luka post op tertutup kassa, rembes (-) F: NT (+), NVD (-) M: ROM hip terbatas ec nyeri 14/10/18 (bedah orthopaedi) 15/10/18









(bedah orthopaedi) 16/10/18 (bedah orthopaedi) 17/10/18 (bedah orthopaedi) 18/10/18 (bedah orthopaedi)













Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 11/10/2018 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCHC PDW Netrofil Limfosit Monosit

Hasil 9.8 31 3.48 32.1 16 88.00 4.00 7.70

Satuan

Rujukan 14.0-17.5 33-45 3.80-5.80 33.0-36.0 25-65 29.00-72.00 33.00-48.00 0.00-6.00

Satuan

Rujukan 1.015-1.025 Negative Negative Negative

Satuan

g/dl % juta/ul g/dl % % % %

Pemeriksaan laboratorium urine tanggal 1/10/2018 Pemeriksaan Berat jenis Leukosit Protein Eritrosit

Hasil 1.030 25 ++/positif 2 +++/positif 3

/ul mg/dl mg/dl

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 1/10/2018 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Trombosit Eritrosit PT Glukosa Darah Sewaktu Albumin Natrium darah

Hasil 7.8 23 140 2.72 15.4 132

g/dl % ribu/ul juta/ul detik mg/dl

Rujukan 14.0-17.5 33-45 150-450 3.80-5.80 10.0-15.0 60-100

2.9 129

g/dl mmol/L

3.2-4.5 132-145

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 10/10/2018 Pemeriksaan Hemoglobin Trombosit Glukosa Darah Sewaktu Natrium darah

11.4 529 114

Hasil g/dl ribu/ul mg/dl

Satuan

Rujukan 14.0-17.5 150-450 60-100

130

mmol/L

132-145

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 3/10/2018 Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit

Hasil 10.2 3.68

Satuan

Rujukan 14.0-17.5 3.80-5.80

Satuan

Rujukan 14.0-17.5 33-45 150-450 3.80-5.80

g/dl juta/ul

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 2/10/2018 Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Trombosit Eritrosit

Hasil 9.1 27 131 3.05

g/dl % ribu/ul juta/ul