Fmea.docx

Langkah I – Gambarkan TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUP RATATOTOK BUYAT

Langkah I – Pilih proses beresiko tinggi

FMEA (FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS)

dan bentuk TIM

Topik / Judul Proses : Proses Transfusi Darah

Tim : Ketua

: Ni Putu Rusminingsih, S.Kep. Ns

Sekretaris

: Syahriani

Anggota

1.

dr. Ollyvia M. Kembuan

2.

Reytha Rondonuwu, S.Kep Ns

3.

Stefani Waani, S.Kep, Ns

Langkah I – Gambarkan alur proses

Gambar Alur Proses Order

Perawat membawa surat order + sampel darah pasien ke BDRS

Transport

Penerimaan surat order + contoh darah oleh BDRS

Proses di BDRS

darah ke unit perawatan

Darah di transfusi ke pasien

Sub Proses 1.a Dokter menulis

Perawat menyerahkan ke petugas (sample + surat)

Petugas BDRS menerima permintaan

Mengambil darah di refrigerator sesuai permintaan

Petugas BDRS telepon ke unit perawatan yang order

Perawat Cek Ulang meliputi: order, Nama, Paviliun, Register dan No.

Diantar oleh petugas unit/keluarga (sample+ surat)

Analis melakukan pendataan: *Mencocokan nama, permintaan, Unit, kamar, register

Cek Golongan darah pasien dan darah donor (bag darah)

Petugas unit perawatan mengambil darah dari BDRS dan menandatangani buku BDRS

Periksa tanda-tanda vital: Suhu, KU, memberi penjelasan kepada pasien

5c.Perawat mengecek nama, kamar, unit jenis darah, nomer selang

6c. Transfusi

permintaan darah 1.b Menandatangani surat persetujuan keluarga



1.c Menulis di form permintaan

4c. Cross-match

1d. Perawat mengambil sample darah

4d Darah yang sudah compatable  data masuk ke komputer

1e. Surat order +sample darah diserahkan ke keluarga

4e. Darah dikeluarkan dari stock BDRS

compatable atau tidak, jika tidak compatable rujuk PMI

6d. Monitoring, reaksi tranfusi

Langkah 3, 4, 5, 6 – Modus kegagalan dampak

1a.01

1a.02

1a.03

Tidak ada cross check

• •

Perintah

Tidak ada

tidak jelas

repeat back

64 Menambah tenaga

Sementara tulis di Form 3C & 1G

4

80

•

SPO

•

Form check list

•

Min check list 2 orang

Kesalahan 2

mendapatkan

jenis darah

4

-

2

16

Pemberlakuan SPO repead back

New RPN

4

Detection

4

5

Form 1G

Severity

Kesalahan mendapatkan jenis darah

Tidak ada protab

4

Likelihood

Kesalahan mendapatkan jenis darah

Recommended Who? By Reassessment Action When Date

RPN

4

Over load kerja Tenaga sedikit

Current Controls

Detection

Salah tulis dan salah order

Potential Effects of Failure

Potential Causes for Failure

Severity

Potential Failure Mode

Likelihood

1a. Menulis Order

1b.02

1b.03

Yang bertandata ngan bukan keluarga yang bertanggu ngjawab Yang menyamp aikan juga tidak jelas

Dokter tidak mengikuti SPO yang ada

1

Keluarga tidak puas

2

Keluarga tidak puas

2

Persetujuan permintaan darah ke BDRS

4

-

3

32

• •

? ?

•

Pemberian yg jelas dgn menggunaka n bahasa yg sedrhana

12

Pemberian informasi kepada yang bertanggungjaw ab (telepon)

Form 1 G

2

4 Program DPJP

New RPN

2

2

Detection

Yang menunggu px bukan keluarga

Litigasi Asal setuju

Severity

• •

Likelihood

4

Recommended Who? By Reassessment Action When Date

RPN

Menyepelek an informasi Tidak konsentrasi Kurang Pengetahuan keluarga

Ignorence • keluarga tentang • yang ditandatan • gani

Current Controls

Detectio n

Potential Effects of Failure

Severity

Potential Failure Mode

1b.01

Potential Causes for Failure

Likelihoo d

1b. Keluarga tanda tangan surat persetujuan

1c.01

Salah identitas

• Over load kerja • Tenaga sedikit

3

Kesalahan mendapatkan jenis darah

4

Stiker identitas px

4

48 Menambah tenaga

1c.02

Salah melingkari

• Over load kerja • Tenaga sedikit

1

Kesalahan mendapatkan jenis darah

4

Form permintaan darah

4

16 Menambah tenaga

New RPN

Reassessment Date

Detection

Who? By When

Severity

Recommended Action

Likelihood

Current Controls

RPN

Potential Effects of Failure

Detectio n

Potential Causes for Failure

Severity

Potential Failure Mode

Likelihoo d

1c. Penulisan di formulir permintaan darah

1d.02 Salah Pelabelan

1d.03 Sample kurang

1

1

1

Salah Transfusi

Salah transfusi

Transfusi tertunda

5

5

1

Gelang identitas

Identitas px berdasarkan nama, register

Gelang identitas

4

Tabung sample darah yang ada ukurannya utk ke PMI

1

20 Check ulang

1 ?

New RPN

Detection

20

Severity

4

Recommended Who? By Reassessment Action When Date

Likelihood

Current Controls

RPN

Mengidentifikas i px dengan no bed bukan nama px • Tidak konsentrasi • Overload kerja Akses vena sulit

Potential Effects of Failure

Detection

1d.01 Salah Pasien

Potential Causes for Failure

Severit y

Potential Failure Mode

Likelihoo d

1d. Pengambilan sample darah

Lanjutan …

1e.01

1

Tertukar transfusi

2

-

1

2

Menyebutkan identitas minim 2

Who? By When

Reassessment Date

New RPN

Dete ction

Likel ihoo d

Recommended Action

Seve rity

• Ada nama yang hampir sama • Penyebutan nama yang tidak lengkap

Current Controls

RPN

Salah memanggil keluarga

Potential Effects of Failure

Detectio n

Potential Causes for Failure

Severit y

Potential Failure Mode

Likelihoo d

1e. Surat dan sample diserahkan ke keluarga