Fmea.docx

Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS Unit Kerja

Farmasi

Proses yang dianalisis

Proses Pemberian Obat

Tim FMEA

Nama

Ketua

Apoteker

Anggota

Anggota Farmasi

Petugas pencatat (notulis)

Peran

Gambarkanalur proses yang akandianalisis: ALUR PROSES SAAT INI

Resep diterima

Resep Diberi Nomor

Menyiapkan Obat Sesuai Resep

Pemberian Obat Kepada Pasien

I.

Identifikasi failure modes:

No

Tahapan Proses

Failure Modes

1.

Resep diterima

Petugas farmasi tidak teliti mengindentifikasi resep

2.

Resep diberi nomor

Petugas farmasi tidak teliti mengecheck nomor antrian obat

3.

Menyiapkan obat sesuai resep

Petugas farmasi melimpahkan tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

4.

Pemberian Obat Kepada Pasien

Petugas farmasi tidak mengindetifikasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

II.

Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki prosedur dalam pemberian obat kepada pasien.

III.

Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No

Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

1.

Resep diterima

Petugas farmasi tidak teliti mengindentifikasi resep

Salah pemberian obat

2.

Resep diberi nomor

Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

Salah pemberian obat

3.

Menyiapkan obat sesuai resep

Petugas farmasi melimpahkan tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

Penyiapan obat akhirnya tidak sesuai prosedur

5.

Pemberian Obat Kepada Pasien

Petugas farmasi tidak mengindetifikasi dan mengkonfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

Salah pemberian obat

IV.

Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No

Tahapan Proses

Failure Modes

Akibat

Penyebab

Upaya yang telah dilakukan

1.

Resep diterima

Petugas farmasi tidak teliti Salah pemberian obat mengindentifikasi resep

Tidak dilakukan identifikasi resep

Mengindetifikasi resep terlebih dahulu

2.

Resep diberi nomor

Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

Salah pemberian obat

Tidak dilakukan konfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

Seharusnya dilakukan screaning terlebih dahulu terhadap resep yang di terima

3.

Menyiapkan obat sesuai resep

Petugas farmasi melimpahkan tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

Penyiapan obat akhirnya tidak sesuai prosedur

Kekurangan petugas farmasi, sehingga dilimpahkan pada cleaning service yang tidak berkompeten.

Mengusulkan penambahan petugas farmasi atau pelatihan khusus kepada petugas yang bukan di bidang farmasi.

5.

Pemberian Obat Kepada Petugas farmasi tidak Pasien mengindetifikasi dan mengkonfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

Salah pemberian obat

Tidak dilakukan identifikasi dan konfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

Harus lebih teliti dalam pemberian obat

V.

Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses

Failure Modes

Resep diterima

Petugas farmasi Salah tidak teliti pemberian mengindentifikasi obat resep

9

Tidak dilakukan identifikasi resep

6

Mengindetifikasi resep terlebih dahulu

4

216

Resep diberi nomor

Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

Salah pemberian obat

8

Tidak dilakukan konfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

5

Seharusnya dilakukan screaning terlebih dahulu terhadap resep yang di terima

3

120

Penyiapan obat akhirnya tidak sesuai prosedur

8

Kekurangan petugas farmasi, sehingga dilimpahkan pada cleaning service yang tidak berkompeten.

5

Mengusulkan penambahan petugas farmasi atau pelatihan khusus kepada petugas yang bukan di bidang farmasi.

3

120

Menyiapkan Petugas farmasi obat sesuai melimpahkan resep tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

Akibat

S Kemungkinan (Severty) sebab

O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN (Risk Priority (Occurrence) (Detectability) Number)

Pemberian Obat Kepada Pasien

Petugas farmasi tidak mengindetifikasi dan mengkonfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

Salah pemberian obat

9

Tidak dilakukan identifikasi dan konfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

6

Harus lebih teliti dalam pemberian obat

4

216

Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No

Failure modes:

RPN

KumulatiF

Persentase kumulatif

Petugas farmasi tidak teliti mengindentifikasi resep

216

216

32,1%

Petugas farmasi tidak mengindetifikasi dan mengkonfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

216

432

64,2%

Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

120

552

82,1%

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

Keterangan

Petugas farmasi melimpahkan tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

VI.

120

672

100%

Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut, tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Proses

Failure Modes

Resep diterima

Petugas farmasi Salah 9 tidak teliti pemberian mengindentifikasi obat resep

Resep diberi nomor

Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

Menyiapkan Petugas farmasi obat sesuai melimpahkan

Akibat

S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu direkomendasikan Tidak dilakukan identifikasi resep

Mengindetifikasi resep terlebih dahulu

4

216 Mengevaluasi prosedur pelayanan dalam penerimaan resep

Kepala Puskesmas Per bulan

Salah 8 Tidak dilakukan 5 Seharusnya dilakukan pemberian konfirmasi kembali screaning terlebih dahulu obat nomor antrian obat terhadap resep yang di kepada pasien terima

3

120 Mengevaluasi prosedur pelayanan dalam penerimaan resep

Kepala Puskesmas

Penyiapan obat

3

120 Mengusulkan penambahan

Penanggung Jawab Unit

8 Kekurangan petugas farmasi,

6

5 Mengusulkan penambahan petugas farmasi atau

resep

tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

akhirnya tidak sesuai prosedur

Pemberian Obat Kepada Pasien

Petugas farmasi tidak mengindetifikasi dan mengkonfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

Salah 9 Tidak dilakukan pemberian identifikasi dan obat konfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

VII.

sehingga dilimpahkan pada cleaning service yang tidak berkompeten.

Pelaksanaankegiatandanevaluasi:

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

pelatihan khusus kepada petugas yang bukan di bidang farmasi.

6 Harus lebih teliti dalam pemberian obat

SDM dan pelatihan khusus

4

216 Mengevaluasi prosedur pelayanan dalam penerimaan resep

Farmasi

Kepala Puskesmas

Failure Modes

Akibat

S Kemungkinanseba b

O Upayakendali Yang sudahdilakukan

D RP N

Resep diterima

Petugas farmasi tidak teliti mengindentifikas i resep

Salah pemberia n obat

9

6

4

216 Mengevaluasi Kepala prosedur Puskesmas pelayanan dalam penerimaan resep

Resep diberi nomor

Petugas farmasi tidak mengkonfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

Salah pemberia n obat

8 Tidak dilakukan konfirmasi kembali nomor antrian obat kepada pasien

5 Seharusnya dilakukan screaning terlebih dahulu terhadap resep yang di terima

3

120 Mengevaluasi Kepala Puskesmas prosedur pelayanan dalam penerimaan resep

Menyiapka n obat sesuai resep

Petugas farmasi melimpahkan tugas menyiapkan obat kepada cleaning service (Retno) yang belum pernah mendapatkan pelatihan penyediaanobat

Penyiapan obat akhirnya tidak sesuai prosedur

8 Kekurangan petugas farmasi, sehingga dilimpahkan pada cleaning service yang tidak berkompeten.

5 Mengusulkan penambahan petugas farmasi atau pelatihan khusus kepada petugas yang bukan di bidang farmasi.

3

120 Mengusulkan penambahan SDM dan pelatihan khusus

Penanggung Jawab Unit Farmasi

Pembuatan surat pengusulan penambahan SDM ke dinkes dan usulan pelatihan khusus

Pemberian Obat

Petugas farmasi tidak

Salah pemberia

9 Tidak dilakukan identifikasi dan

6 Harus lebih teliti 4 dalam

216 Mengevaluasi prosedur

Kepala Puskesmas

Rapat untuk mengevaluas

Tahapan Proses

Tidak dilakukan identifikasi resep

Mengindetifikas i resep terlebih dahulu

Kegiatan yang direkomendasika n

Penanggungjawa b

Kegiatan yang dilakukan Rapat untuk mengevaluas i prosedur pelayanan tersebut Rapat untuk mengevaluas i prosedur pelayanan tersebut

S O D RP N

Kepada Pasien

mengindetifikasi dan mengkonfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

VIII.

n obat

konfirmasi ulang obat yang akan diberikan kepada pasien

pemberian obat

Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

pelayanan dalam penerimaan resep

i prosedur pelayanan tersebut

Resep diterima (identifikasi)

Resep Diberi Nomor

Jelas

Skrining

Menyiapkan Obat Sesuai Resep

Pemberian Obat Kepada Pasien

Tidak Jelas

Hubungi dokter