Fisiologia Med Up Pt Auscard

Faculdade de Medicina do Porto Serviço de Fisiologia

A USC ULTA Ç Ã O C A R DÍACA

Estetoscópio de René Laennec

Fotografia do Estetoscópio de Laennec existente no Museu Massimiano Lemos da FMUP

O Estetoscópio (Etimologia: do gr. Stethos ( peito, coração) + skopein (observar, examinar, reflectir em);

Tubo

Olivas

Diafragma

Cabeça

Campânula

Estetoscópios especiais ªPediátrico ¬Esofágico ¬Electrónico

O Ciclo Cardíaco

S2 S1

Definição Clínica

Segundo Som

Primeiro Som

Áreas Auscultatórias 1. Foco Aórtico 2. Foco Pulmonar 3. Foco Tricúspide 4. Foco Mitral

Anatomia

Áreas Auscultatórias 1 2

3 4

1. Foco Aórtico 2. Foco Pulmonar 3. Foco Tricúspide 4. Foco Mitral

Anatomia

Rotina Auscultatória • Decúbito Dorsal Diafragma Foco Aórtico Foco Pulmonar Foco Tricúspide Foco Mitral Bordo esquerdo do esterno

Campânula Foco Tricúspide Foco Mitral

• Decúbito Lat Esq Campânula Foco Mitral

• Sentado, inclinado para diante, em Expiração forçada Diafragma Bordo esquerdo do esterno

Primeiro Som Cardíaco • Localização no Ciclo Cardíaco: – Início da Fase de Contracção Isovolumétrica

• Alta frequência • Audível em todos os Focos Auscultatórios • Componente Principal: – Vibrações do sistema cardio-hemático, aquando da oclusão da válvula mitral

• Correlação Clínica: – Oclusão das válvulas A-V

Primeiro Som Cardíaco Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Primeiro Som Cardíaco • Intensidade dependente de: – – – –

Condições de transmissão através da parede torácica Posição das válvulas A-V no início da Sístole Estrutura das válvulas A-V Rapidez da subida de pressão no Ventrículo

Segundo Som Cardíaco • Localização no Ciclo Cardíaco: – Incisura dos traçados de Pressão da Artéria Aorta e da Artéria Pulmonar

• Origem: – Vibração do sistema Cardio-Hémico, aquando da oclusão das válvulas Aórtica e Pulmonar

• Correlação Clínica: – Oclusão da Válvula Aórtica e da Válvula Pulmonar

Segundo Som Cardíaco Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Segundo Som Cardíaco – Componente Aórtico (A2): • Precede normalmente P2 (o tempo de Ejecção Ventricular Esquerda tem uma duração menor que o tempo de Ejecção do Ventrículo Direito) • Audível em todos os Focos Auscultatórios

– Componente Pulmonar (P2): • Sucede normalmente A2 • Audível predominantemente no Foco Pulmonar (irradia mal para os outros Focos Auscultatórios)

Segundo Som Cardíaco

• Intensidade dependente de: – Pressão Diastólica suportada pela Válvula Sigmoideia • A2 intensificado na Hipertensão Sistémica • P2 intensificado na Hipertensão Pulmonar

Desdobramento Fisiológico de S2

• Definição: – afastamento temporal dos 2 componentes (A2 e P2) durante a inspiração e aproximação durante a expiração

⇒ Foco Pulmonar

Desdobramento de S2 S1

A2

P2

S1

A2 P2

• Fisiológico S1

A2 P2

S1

A2 P2

• Exagerado S1

• Paradoxal

P2

A2

S1

P2

A2

Terceiro Som Cardíaco • Localização no Ciclo Cardíaco: – Som Diastólico: Proto-Diástole (no final da Fase de Enchimento Rápido)

• Génese: – Limitação intrínseca da expansão longitudinal do ventrículo no início da Diástole

• Baixa frequência ⇒ Campânula • Foco Tricúspide (Ventrículo Dto) e Foco Mitral (Ventrículo Esq) • Fraca irradiação

Terceiro Som Cardíaco Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Terceiro Som Cardíaco • 3º Som Fisiológico: – Em crianças e em adultos jovens (até aos 40 anos) no Foco Mitral

• Circunstâncias Patológicas (Galope): – Insuficiência Miocárdica (pode ser o 1º Sinal detectável de Descompensação Cardíaca) – Estados Hipercinéticos – Insuficiência A-V

Terceiro Som Cardíaco Correlações Clínicas

S3 < 40 A no FM

(FT/FM)

(FM)

ICC direita ou esquerda Fisiológico

Regurgitação Mitral

Quarto Som Cardíaco • Localização no Ciclo Cardíaco: – Fase de Contracção Auricular:

• Génese: – Discrepância entre o Enchimento Ventricular e a capacidade do Ventrículo para acomodar esse Fluxo Sanguíneo

• Baixa frequência ⇒ Campânula • Fraca Irradiação

Quarto Som Cardíaco Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Quarto Som Cardíaco • Indica: – Raro em indivíduos saudáveis (> 60 anos) – Diminuição da Complacência Ventricular Direita ou Esquerda – Doença Cardíaca Isquémica – Estados hipercinéticos – Insuficiência A-V

Quarto Som Cardíaco Correlações Clínicas

S4 Insuficiência A-V - Regurgitação Mitral

Doença cardíaca isquémica - Angina de peito - EAM transmural

Diminuição da complacência VE ou VD - Hipertensão grave - Estenose Aórtica / Pulmonar

Estalidos de Abertura • Abertura das válvulas A-V em Circunstâncias Patológicas (Estenose e Espessamento) – Causa mais frequente: Estenose Mitral Reumatismal

• Localização no Ciclo Cardíaco: Proto-Diástole • Frequência relativamente elevada ⇒ Diafragma • Intensidade Máxima: – entre o Foco Mitral e o Foco Tricúspide (com irradiação para os Focos da Base)

• Intensidade não variável com as Fases Respiratórias

Estalidos de Abertura Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Estalidos de Abertura • Geralmente sucedido por um Rodado Mitral • Para a mesma Frequência Cardíaca, há uma relação quase directa entre a Gravidade da Estenose e a Precocidade do Estalido – Razão: maiores pressões auriculares

• Não há relação entre a Gravidade da Estenose e a Intensidade do Estalido – Intensidade proporcional à Mobilidade da válvula

Cliques Precoces ou de Ejecção • Localização no Ciclo Cardíaco: – Início da Fase de Ejecção Ventricular

• Vibrações provocadas pela abertura súbita de uma Válvula Sigmoideia e/ou distensão súbita do grande vaso respectivo (Artéria Pulmonar ou Artéria Aorta) • Coração Direito ou Coração Esquerdo • Intensidade proporcional à Mobilidade da válvula

Cliques Precoces ou de Ejecção Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Cliques Precoces ou de Ejecção Clique de Ejecção Pulmonar - Estenose Pulmonar - Desaparece na Inspiração - Relação entre a Precocidade e a Gravidade

Clique de Ejecção Aórtica - Estenose Aórtica - Sem variação com a Respiração - Sem Relação entre a Precocidade e a Gravidade

Cliques Meso- e Tele-Sistólicos Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Cliques Meso- e Tele-Sistólicos • Quase sempre Origem Mitral: – Audível electivamente no Foco Mitral – Causa mais frequente: • Prolapso da Válvula Mitral

• Síndrome do Clique ou Síndrome da Válvula Mitral em Pára-Quedas: – Clique Meso/Tele Sistólico precede um Sopro TeleSistólico Mitral

Atrito Pericárdico

1. Patognomónico de Pericardite 2. Génese 3. Componentes - Pré-Sistólico - Sistólico - Proto-Diastólico

4. Frequência 5. Intensidade

Sistólicos

Sons Cardíacos

S1 S2 Cliques

Atrito Pericárdico

Diastólicos

S3 S4 Estalidos

Sopros Generalidades • Génese • Caracterização de um sopro 1. Localização no ciclo cardíaco 2. Intensidade ( 6 Graus) 3. Localização da intensidade máxima 4. Irradiação 5. Frequência 6. Carácter 7. Variação com manobras provocatórias 8. Outros sons associados

Sopros Mesossistólicos de Ejecção • Início: – ∆t após o 1º Som Cardíaco - Fase de Contracção Isovolumétrica

• Fim: – Antes da oclusão da Válvula Sigmoideia - Quando a velocidade do fluxo se torna insignificante

• Intensidade: – Máxima quando a velocidade do fluxo é maior – Em Crescendo - Decrescendo

• Distinção em relação aos Sopros Holo-Sistólicos: – Não englobam S2

Sopros Mesossistólicos de Ejecção Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Sopros Mesossistólicos de Ejecção

Esquerdos 1. Dilatação Raiz aórtica 2. Estenose ou anomalias congénitas a nível valvular, supra- ou subvalvular

Direitos 1. Dilatação A. Pulmonar 2. Estenose ou anomalias congénitas ao nível da V. pulmonar/ Infundibular

Sopros Inocentes - Sistólicos de ejecção - Sem anomalia estrutural ou funcional - Graus I a III - Três tipos: Sopro de Still Sopro da Câmara de ejecção do VD Sopro Supraclavicular

Sopros Holossistólicos de Regurgitação • Sopro de Regurgitação Mitral: – Intensidade Máxima no Foco Mitral – Irradiação para a Axila Esquerda – Não varia com as Fases da Respiração

• Sopro de Regurgitação Tricúspide: – Intensidade Máxima no Foco Tricúspide – Não irradia para a Axila Esquerda – Variação com as Fases da Respiração: • Maior Intensidade na Inspiração

Sopros Holossistólicos de Regurgitação Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Sopros Holossistólicos de Regurgitação • Comunicação Inter-Ventricular: – Intensidade Máxima imediatamente lateral ao Bordo Esquerdo do Esterno nos 3º, 4º e 5º Espaços Inter-Costais – Não Irradia para a Axila Esquerda – Não varia com as Fases da Respiração – Por vezes com desdobramento acentuado de S2 com P2 intenso

Sopro Holossistólico Regurgitação Mitral

Comunicação I-V

IM: F. Mitral Irradiação: Axila esq. V. Resp: Não

IM: BEE (4º-6º EIC) Sem Irradiação V. Resp: Não

Regurgitação Tricúspide IM: F. Tricúspide Sem Irradiação V. Resp: Sim

Rodados • Sopros Diastólicos com origem nas Válvulas A-V • Génese: – Fluxo através de uma Válvula A-V estenosada – Fluxo exagerado através de uma Válvula A-V normal

• Início: – ∆t livre após o 2º Som Cardíaco - Abertura da Válvula A-V correspondente – Mais Intensos ou Exclusivos na: • Proto-Diástole • Pré-Sístole

• Baixa frequência ⇒ Campânula

Rodados Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Rodado Mitral • Foco Mitral - Mais Intenso em Decúbito Lateral Esquerdo • Estenose Mitral: – Geralmente precedido por um estalido de abertura da Válvula Mitral – Duração traduz a gravidade da Estenose • Prolongado - Grave • Componente Proto-Diastólico e Pré-Sistólico isolados - Estenose Discreta

• Sopro de Austin Flint • Situações de Fluxo Exagerado - Rodado Funcional – e.g. Insuficiência Mitral

Rodado Tricúspide • • • •

Foco Tricúspide Aumento da Intensidade com a Inspiração Estenose Tricúspide Fluxo Exagerado: – Comunicação Inter-Auricular – Insuficiência Tricúspide Grave

Sopros Diastólicos de Regurgitação • Aórtico: – Início: • Imediatamente após A2 • Em decrescendo • Regurgitação Moderada - Duração longa (pode prolongar-se até ao S1 seguinte) • Regurgitação Aguda Grave ou Discreta - Duração curta

– Bordo Esquerdo do Esterno – Alta Frequência ⇒ Diafragma – Maior Intensidade - Doente sentado ou inclinado para diante e em Expiração sustentada

Sopros Diastólicos de Regurgitação Pressão Aórtica

Pressão (mmHg)

C D

B

E

A F

Pressão Ventricular

Volume (mL)

Sopros Diastólicos de Regurgitação • Pulmonar: – Localização: Bordo Esquerdo do Esterno – Frequência elevada ⇒ Diafragma – Na maioria dos casos é resultante da Hipertensão Pulmonar - Graham Steel – Lesão Valvular Orgânica • Frequência mais baixa • ∆t após P2

Sopro Contínuo S1

S2

S1

S2

• Definição • Causas: 1. Comunição entre a Aorta e A.Pulomonar 2. Shunt Arteriovenosos 3. Perturbações do fluxo arterial 4. Perturbações do fluxo venoso

Sistólicos

De Ejecção Estenose Aórtica

Estenose Pulmonar

Insuf. Mitral De Regurgitação Insuf. Tricúspide

Sopros De Ejecção Diastólicos

Estenose Mitral Estenose Tricúspide

Insuf. Aórtica De Regurgitação Insuf. Pulmonar

Métodos de Diferenciação

• Efeito da Respiração • Manobra de Valsalva • Posição de Cócoras • Inalação de Nitrito de Amilo

Métodos de Diferenciação • Efeito da Inspiração

Métodos de Diferenciação • Manobra de Valsalva

Métodos de Diferenciação • Posição de Cócoras

Métodos de Diferenciação • Inalação de Nitrito de Amilo

Auscultação Directa