Ficha Personal Pellekan

GRUPO SCOUT ALCIBIADES VICENCIO INSTITUTO NACIONAL

TROPA PELLEKAN FICHA PERSONAL POR FAVOR CONTESTAR FORMULARIO CON LETRA CLARA Y LEGIBLE

NOMBRE COMPLETO: RUN: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIÓN TELÉFONO(S) CASA CORREO ELECTRÓNICO

EDAD: (año/meses) COMUNA TELÉFONO MÓVIL

VIVE CON: Ejemplo: Padre, Madre, Hermano y Abuela. (Integrantes del grupo familiar)

NOMBRE MADRE NOMBRE PADRE NOMBRE APODERADO PARENTEZCO CON EL MENOR DIRECCIÓN TELÉFONO(S) CASA CORREO ELECTRÓNICO

PROFESIÓN PROFESIÓN RUN APODERADO VIVE CON EL MENOR (SI/NO): TELÉFONO MÓVIL OTRO TELÉFONO

El correo electrónico no necesariamente debe ser del apoderado. Puede ser de alguno de los padres

INGRESO AL GRUPO INGRESO A LA UNIDAD PATRULLA

(Mes y año) (Mes y año)

COLEGIO RELACION CON EL I.N. RELIGIÓN

CURSO

GRUPO DE SANGRE PREVISIÓN SALUD VACUNAS RECIBIDAS O TÉTANO ____ ENFERMEDADES PADECIDAS DIFTERIA ____ TIFOIDEA ____ OTRAS ENFERMEDADES ÓRGANOS INTERVENIDOS VESÍCULA ____ QUIRURGICAMENTE RIÑÓN ____ PATOLOGÍAS ACTUALES EPILEPSIA ____ DIABETES ____ CARDIOPATÍA____

FACTOR RH

OTRAS PATOLOGÍAS ALÉRGICO A

(Por ejemplo: alumno, hermano de alumno, etc.)

RUBÉOLA ____ VARICELA ____ HEPATITIS____

SARAMPIÓN____ POLIOMELITIS ____ PAPERAS ____

FIEBRE REUMA TUBERCULOSIS COLON IRRITABLE

____ ____ ____

CORAZÓN____ COLUMNA ____ APÉNDICE ____ OTROS ____________________________________________________________ ASMA ____ HIPERTENSIÓN ____ RENALES ____ SONAMBULISMO ____ SANGUÍNEA ____ CÓLICOS BILIALES ____ INCONTINENCIA URINARIA ____ (MEDICAMENTOS) (ALIMENTOS) (ARBUSTOS, PICADURAS DE INSECTOS U OTROS)

¿ESTÁ RECIBIENDO ALGÚN TRATAMIENTO? ENFERMEDAD MEDICAMENTOS MEDICO TRATANTE

DOSIS TELEFONO(S)

EN CASO DE EMERGENCIA, AVISAR A DÍAS SÁBADO (CIUDAD) DE DÍA (CAMPAMENTO) DE NOCHE (CAMPAMENTO)

FONO(S) FONO(S) FONO(S) SE SOLICITA ACTUALIZAR ESTA FICHA PERSONAL CADA 6 MESES

adres

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