DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO/A Apellidos Nacimiento Domicilio Localidad Nombre del Padre Estudios Nombre de la Madre Estudios
Nº Hermanos
Nombre Grado Número
Puesto C.I.P.
Pabellón Provincia Teléfono
Grupo Aula
Foto
Profesión Teléfono Profesión
PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE URGENCIA
TELÉFONO
DATOS MÉDICOS PRESENTA TRAMIENTO (X) MÉDICO PSICOLÓGICO ¿Ha estado hospitalizado? (Si-No) ¿Ha sido operado? (Si-No) PRESENTA ALERGIA/S (INDICAR TIPO/S) SI NO
PRESENTA ENFERMEDAD (INDICAR TIPO/S)
PRESENTA DÉFICIT GRADO (A: Alto; M: Medio; B: Bajo) TIPOS A M B TIPOS AUDITIVO RESPIRATORIO VISUAL CARDÍACO TÁCTIL MOTÓRICO
ADJUNTA INFORME MÉDICO SI ADJUNTA DIAGNÓSTICO SI CARACTERÍSTICAS DE LA ALERGIA
NO NO
SI
NO
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
SI
NO M
CARACTERÍSTICAS DE LA MINUSVALÍA/DÉFICIT
A
B
OBSERVACIONES
CONTEXTO FAMILIAR CONDUCTAS FAMILIARES (SI-NO) Aceptan situación hijo/a Presentan colaboración Conocen las NEE Solicitan reuniones al docente Presentan excesiva protección Colaboran sólo si docente lo pide Refuerzan logros Organizan el tiempo de estudio Castigan conductas disruptivas Refuerzan el aprendizaje Dialogan con su hijo/a Controlan el trabajo diario Controlan el estudio diario
SITUACIÓN FAMILIAR (X) Fallecimiento Padre Madre Ambos Desempleo Padre Madre Ambos Custodia por padres separados/divorciados (X) Padre Madre Abuelos Otros PERSONAS QUE CONVIVEN EN EL SENO FAMILIAR
OBSERVACIONES
CONTEXTO ESCOLAR Repite curso SI NO Indicar Curso Promociona con áreas suspensas SI CARACTERÍSTICAS APRENDIZAJE (X) Responsable Despreocupado Motivado Desmotivado Atento Distraído Reflexivo Impulsivo Independiente Dependiente Organizado Desorganizado
Presenta adaptación NO Indicar DIFICULTADES APRENDIZAJE (X) Comprensión lectora Comprensión oral Expresión escrita Expresión oral Cálculo Resolución de Problemas Ortografía Vocabulario
OBSERVACIONES
INSERCIÓN SOCIAL (X) MB: MUY BUENO A: ADECUADO PD: PRESENTA DIFICULTADES Interés por el aprendizaje Relación con alumnos Relación con Docentes Hábitos de Trabajo Hábitos de Estudio Comportamiento
SI
NO
MB
A
PD