Fibromialgia

0213-0599/03/19.6/253 ANALES DE PSIQUIATRIA Copyright © 2003 ARAN EDICIONES, S. L.

AN. PSIQUIATRIA (Madrid) Vol. 19. N.º 6, pp. 253-264, 2003

Fibromialgia: una enfermedad reumatológica con alta comorbilidad psicopatológica E. NAVAS COLLADO, J. J. MUÑOZ GARCÍA1, L. C. GARCÍA MOJA2 Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I. Facultad de Psicología. Universidad Complutense. Madrid. 1Servicio de Psiquiatría. Hospital General Yagüe. Burgos. 2Unidad de Salud Mental de Atención Primaria. C. S. Las Torres. Burgos

RESUMEN

ABSTRACT

La fibromialgia es una enfermedad crónica que produce dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y cansancio generalizado. Las manifestaciones clínicas más frecuentes se agrupan en síntomas de diversa índole. Los estudios de prevalencia no arrojan cifras muy claras debido a la falta de especificidad y sensibilidad de los criterios aplicados en la evaluación. Tampoco se ha establecido un factor etiológico capaz de explicar el síndrome. Pese a esto, un conjunto de factores predisponentes y precipitantes se sitúan en la base del entendimiento de la patología, discutiéndose el papel de los factores de naturaleza psicológica. El establecimiento de un diagnóstico adecuado va a ser la base para un tratamiento eficaz en el que será necesario considerar aspectos psicológicos, farmacológicos y ambientales.

The fibromyalgia is a chronic disease that produces pain in multiple locations of the body and generalized weariness. The more frequent clinic demonstrations are grouped in various symptoms. Prevalence studies do not show very clear due to the fact numbers the lack of specific and sensitive criterios in the evaluation. It has not been established an etiological factor that explain the syndrome. A set of factors are located in the base of the pathology and it is discussed the role of psychological factors. The establishment of an adequate diagnosis is going to be the base for an effective treatment that will include psychological, pharmacological and environmental aspects.

PALABRAS CLAVE: Fibromialgia. Factores explicativos. Diagnóstico. Tratamiento.

KEY WORDS: Fibromyalgia. Explanatory factors. Diagnostic. Treatment.

INTRODUCCIÓN

analíticas positivas de diagnóstico de esta patología. En este contexto, los pacientes son reiteradamente etiquetados por la medicina oficial como enfermos funcionales o psiquiátricos en el mejor de los casos. La fibromialgia se caracteriza por dolor músculoesquelético generalizado con frecuentes alteraciones emocionales, uniéndose una heterogénea sintomatología de predominio desigual de acuerdo a diversos factores poco definidos. Estas características dificultan el abordaje emocional de la problemática. Tampoco resulta sencillo establecer una relación terapéutica adecuada, ya que se trata de personas situadas, en la mayoría de los casos, en plena actividad laboral, con la incapacidad laboral transitoria y, en ocasiones, en trámites de una invalidez, sintiéndose acosados por su entorno de trabajo, por la inspección médica o por las compañías de seguros.

Cada vez son más frecuentes en las Unidades de Salud Mental las consultas de pacientes que padecen enfermedades crónicas con dolor, junto a las que coexisten alteraciones emocionales de tipo ansioso-depresivo. La patología suele ser de tipo reumático (artritis reumatoide, artrosis, etc.) destacando el diagnóstico de fibromialgia. Actualmente, la medicina genera una región de pacientes incomprendidos que reclaman el reconocimiento de sus dolencias, así como un remedio eficaz para las mismas. Esta incomprensión deriva de la falta de una etiología concreta y de pruebas

Correspondencia: Juan Jesús Muñoz García. Servicio de Psiquiatría. Hospital General Yagüe. Avda. Cid Campeador, 95- 09005 Burgos. email: [email protected]

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El especialista de salud mental intentará ayudar al paciente a reorientar y reformular sus objetivos y expectativas, manteniendo sus relaciones interpersonales y actividades, y proponiendo la reincorporación laboral. Aunque la respuesta exacta a la fibromialgia no se conoce, la aproximación a la verdad vendrá de la mano de una disciplina emergente denominada psiconeuroendocrinoinmunología. A través de sus aportaciones, la Medicina Psicosomática se reconcilia con la Medicina Científico-Natural, permitiendo comprender, a través de los factores predisponentes y precipitantes, los mecanismos por los que el estrés se traduce en una susceptibilidad al padecimiento de determinadas enfermedades, tales como la fibromialgia. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA FIBROMIALGIA HISTORIA DEL CONCEPTO DE FIBROMIALGIA

En 1904 Sir William Gowers propuso el nombre de fibrositis para el dolor de tipo muscular debido a la inflamación del tejido fibroso. En el mismo año, Stockman publicó 7 casos de pacientes que presentaban la fibrositis, confirmando mediante biopsias la inflamación de los septos fibrosos intramusculares (1). En la década de los 60 Moldfosky comprueba que en estos pacientes había una alteración de la fase IV del sueño por ondas alfa, estableciéndose el primer dato específico de laboratorio (2). Hasta 1976 no aparece el término fibromialgia, sustituyendo al de fibrositis al no haber ninguna evidencia de inflamación. A partir de este momento se estudia la posible psicologización de la enfermedad (3). Posteriormente se define el síndrome de fibromialgia (SFM) (4) requiriéndose para el diagnóstico la presencia de puntos dolorosos a la presión profunda, describiendo 14 de estos puntos. Así, comenzaron a realizarse diagnósticos más precisos y se dio un impulso para atraer de nuevo la atención de los investigadores. Pese a estos aspectos positivos, hay cierto escepticismo acerca del valor clínico de estos puntos dolorosos, al no ser muy fiables y cuantificables, estableciendo, como criterio más preciso, la presencia de celulitis dolorosa (1). DEFINICIÓN Y MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LA FIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad crónica que ocasiona, a quien la padece, dolor en múltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado. Se trata de un trastorno de la modulación del

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dolor de etiología desconocida que se caracteriza por molestias musculoesqueléticas difusas crónicas, rigidez matutina, sueño no reparador y fatiga, asociándose con frecuencia a cefaleas, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, fenómeno de Raynaud, síndrome seco y trastornos emocionales (5). La manifestación clínica fundamental es el dolor global, difuso y generalizado de tipo muscular (6), aunque algunos pacientes también se quejan de dolor articular. Además, presentan otros síntomas secundarios como el cansancio o fatiga (del 75 al 90%), haciendo imposible la realización de las tareas cotidianas. Más elevado es el porcentaje de pacientes que presentan trastornos del sueño (del 80 al 100%). En menor cuantía aparecen síntomas como la tumefacción difusa de las manos y parestesias nocturnas (del 26 al 74%). (7). No hay que olvidar síntomas como el fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal (10 al 15%) (8), el colon irritable (70%) (9), cefaleas tensionales (40%) (10), dismenorreas primarias (12%), síndrome de piernas inquietas, vejiga irritable, hiperlaxitud articular, bruxismo, dificultades en la atención y/o concentración, problemas de memoria y confusión al hablar o escribir (11). Por otra parte, los problemas emocionales ansiosos y depresivos son muy frecuentes, llegándose a concluir que la fibromialgia implica una afectación tanto física como psicológica (12). Al comparar pacientes con fibromialgia primaria y pacientes con artritis reumatoide se ha obtenido que el 71% de los pacientes fibromiálgicos muestran síntomas depresivos, frente al 14% de los pacientes con artritis reumatoide (13). Han aparecido resultados similares en otros estudios, hallándose menor comorbilidad para los trastornos de ansiedad (alrededor del 26%). En cualquier caso, los resultados están abiertos a un debate continuo, ya que han aparecido tasas asignadas del 34% para pacientes que refieren depresión autovalorada y entre el 48 y el 72% en la ansiedad (16). Asimismo, se ha criticado el que la incidencia de la depresión sea mayor en la fibromialgia, apareciendo valores similares en la artritis reumatoide, aunque más que en las personas sanas (14,16). Las manifestaciones clínicas más frecuentes en la fibromialgia pueden agruparse en síntomas neurológicos, cognitivos, sensoriales, cardiacos, pulmonares, gastrointestinales, genitourinarios y misceláneos (17) (Tabla I). Con respecto a los síntomas de la fibromialgia en la infancia, se han distinguido los fundamentales o cardinales y los que aparecen de forma variable. Los síntomas cardinales serían el dolor crónico, el cansancio al levantarse y las alteraciones del sueño, mientras que los variables incluyen la rigidez, las parestesias, las cefaleas, la ansiedad y la 46

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FIBROMIALGIA: UNA ENFERMEDAD REUMATOLÓGICA CON ALTA COMORBILIDAD PSICOPATOLÓGICA

TABLA I

TABLA II

MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL SFM

PROBABILIDAD DE APARICIÓN DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL SFM

Neurológicos Parestesias: entumecimiento u hormigueo Dolores de cabeza: tensión y jaqueca Inflamación neurogénica: sensación de inflamación (sarpullido, prurito, inflamación) iniciada por los nervios Cognitivos Dificultad para la concentración y la memoria reciente Sensoriales Auditivos: pérdida de la audición de baja frecuencia y neurosensorial, disminución del umbral de tolerancia del dolor para los sonidos Vestibular: nistagmo exagerado, mareos, vértigo Oculares: fatigabilidad de los músculos oculares Cardiacos/ pulmonares Prolapso de la válvula mitral (75% de los pacientes con fibromialgia), sin alteración orgánica Palpitaciones del corazón Dolor torácico, no de origen cardiaco Tono anormal de los músculos lisos que rodean los bronquiolos de los pulmones Gastrointestinales Pirosis Síndrome de colon irritable Dismotilidad esofágica Genitourinarios Menstruación dolorosa Aumento de la frecuencia y la urgencia para orinar Aumento en la incidencia de cistitis intersticial Inflamación del vestíbulo de la vulva o vulvodinia Misceláneos Hipermovilidad de las articulaciones Disfunción de la articulación temporomandibular Dolores de arco plantar o del talón depresión entre otros. Los síntomas que aparecen de forma variable incluyen la rigidez, las parestesias, las cefaleas la ansiedad y la depresión entre otros (18) (Tabla II).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

El seguimiento a largo plazo del SFM ha demostrado que se trata de un síndrome crónico y benigno, aunque sus síntomas pueden variar de severidad a lo largo del tiempo. Con el término benigno se hace énfasis en que no va a causar una destrucción esquelética ni va a producir deformaciones (15). Diversos factores específicos han sido asociados a una mala evolución del trastorno: severidad ini47

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Síntomas cardinales de la fibromialgia en la infancia Dolor crónico generalizado: 100% Cansancio al levantarse: 100% Alteraciones del sueño: 67% Otros síntomas variables Fatiga general: 91% Rigidez: 79% Tumefacción subjetiva: 61% Cefaleas: 54% Parestesias: 36% Ansiedad: 70% Depresión: 55% Colon irritable: 27%

cial de los síntomas, defectuosa calidad del sueño, los esfuerzos físicos, la fatiga, el frío, la humedad, los cambios climáticos, el estrés y posturas mantenidas en el tiempo son factores que agravan el dolor y los trastornos psiquiátricos asociados. En cambio, una circunstancia asociada a buena evolución sería la edad temprana de aparición de los síntomas (19). El pronóstico de la fibromialgia es malo como consecuencia de la persistencia o cronicidad del dolor y su incapacidad. Alrededor del 60% de los enfermos seguirían padeciendo los síntomas centrales, pese a que el 85% estaría bajo medicación. Un porcentaje muy bajo (5%) presentaría una remisión completa de sus síntomas (15,16). Respecto la evolución del SFM en niños, se ha encontrado que el 61% de los niños diagnosticados de fibromialgia no mejoran (18). Como puede apreciarse, estas tasas serían similares a las obtenidas en los adultos (20). EPIDEMIOLOGÍA

Resulta muy difícil precisar la prevalencia real del SFM, ya que en muchos de los estudios se ha aplicado una evaluación subjetiva en la sensibilidad a la palpación, ha aparecido una localización imprecisa de los puntos y ha habido falta de especificidad y sensibilidad de los criterios, obteniéndose unos datos mezclados con los de otros problemas musculoesqueletales (4). Más allá de estas críticas vertidas sobre los datos epidemiológicos, el porcentaje de individuos que presentan el SFM no ha variado cronológicamente en las diferentes investigaciones. La fibromialgia se detecta entre un 2-6% en el nivel primario de salud, entre un 5-8% en el ámbito

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hospitalario, y entre un 10-20% serían pacientes atendidos por los reumatólogos. De estos pacientes, serían mujeres entre un 73-84% (1). Utilizando los criterios del Colegio Americano de Reumatología (CAR) de 1990 se han obtenido resultados similares (21), cifrando entre un 2-3% las personas que padecen fibromialgia en una consulta de medicina general. Sin embargo, y como ya ha sido comentado anteriormente, en esta cifra promedio habría que dar un peso mayor a las mujeres (3,4%) frente a los hombres (0,5%), incrementándose los valores con la edad y llegando a un 7% en las mujeres de 69-70 años (22). En España se realizó un análisis de casos del SFM, diagnosticados en una consulta externa de Reumatología. Del total de 673 pacientes, 70 (10,4%) fueron diagnosticados como SFM, de los cuales 19 (27,1%) se consideraba primario (SFMP) y 51 (72,8%) aparecía junto a otra patología asociada. La edad media fue entre 11,69 y 46,01 años. Sesenta y seis casos (94,3%) eran mujeres. El tiempo de evolución fue menor de un año en 9 pacientes (12,9%), entre 1 y 5 años en 14 (20%), de cinco a diez años en 14 (20%), y de más de diez años en un 33 (47,1%) (4). Se estima que la prevalencia se sitúa entre 800.000 y 1,4 millones de españoles con SFM (23,24). En cuanto al SFM en la infancia se ha concluido que las características clínicas son semejantes a las de los adultos y una prevalencia similar a la de los adultos (2,74%). Los datos infantiles no registran diferencias significativas con respecto a los de los adultos (18). La prevalencia según género en la infancia es más frecuente en las niñas entre los 13 y 15 años, siendo más difícil en menores de cinco años. El pronóstico a largo plazo en la población juvenil no se conoce, apareciendo frecuentes mejorías y recaídas de forma intermitente. Además, se incide en la naturaleza benigna del proceso, evitando atribuirlo a disfunciones psicológicas (25). Por otro lado, los estudios sobre las características demográficas no ofrecen un consenso en sus datos. Unos datos encuentran mayor probabilidad de aparición del SFM en casados con un nivel socioeconómico medio, mientras que otros estudios encuentran una mayor prevalencia en personas divorciadas (siendo tres veces mayor que en la población casada), con escasos recursos económicos, con niveles educativos bajos y de raza blanca (26). Finalmente, comentar que la media de duración de la enfermedad antes de buscar consejo especializado es de 6 a 7 años, complicándose mucho el tratamiento, ya que con los años tiende a cronificarse (16).

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ETIOLOGÍA DE LA FIBROMIALGIA

Todavía no se ha encontrado un factor etiológico capaz de explicar la envergadura del SFM. Esto ha dado lugar a una creciente investigación de distintas especialidades sanitarias, incrementándose las investigaciones y llegando a avances importantes (26). FACTORES PREDISPONENTES

Los estudios pueden agruparse en dos grandes bloques de factores cuya presencia aumenta la probabilidad de aparición del SFM: 1. Factores biológicos: en el campo de la fisiopatología se han detectado dos posibles mecanismos desencadenantes de la enfermedad: —Mecanismos centrales: • En la percepción del dolor se produce una hipervigilancia a estímulos dolorosos que coincide con niveles alterados de sustancia P en el líquido cefalorraquídeo; sin embargo, no se ha encontrado una correlación entre la sustancia P y la intensidad del dolor así como con otros péptidos antinociceptivos (28). La intensidad del dolor se describe ampliamente existiendo una anormal percepción del dolor. Se produciría una alteración en la percepción del dolor consistente en una disminución del umbral, aumento de los receptores y un aumento de estímulos dolorosos (1). • Desequilibrio de los receptores NMDA medulares, que podrían dar lugar a la alodinia, se percibe como una presión dolorosa, que es típica del SFM (2). • Alteraciones del ritmo del sueño (60-90%): las ondas alfa no desaparecen durante la fase IV del sueño lento cuando deberían predominar las ondas delta. Este cuadro no es sólo típico del SFM sino que aparece también en la artritis reumatoide, distrés emocional por accidentes automovilísticos o laborales, enfermedades febriles y síndromes postvíricos (2). Las anormalidad en el patrón de sueño no queda clara, habiendo resultados a favor de una normalidad del sueño en pacientes fibromiálgicos así como un patrón anormal en personas “sanas” que se asemejaría a la forma anómala característica del SFM (17). Más clara parece la relación entre la apnea del sueño y la fibromialgia (29). —Mecanismos periféricos: • Alteraciones de las aminas biogénicas como la serotonina junto con su precursor el 5-hidroxitriptofano. Estudios recientes demuestran que los niveles de este aminoácido, tanto séricos como plasmáticos, son menores en los pacientes con fibromialgia con respecto a los controles. La serotonina es necesaria para el control del dolor y la facilitación de un sueño reparador (7,22). 48

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• La norepinefrina ha mostrado incrementos en pacientes con SFM (30). • En cuanto a los factores endocrinos, se han encontrado bajos niveles de somatomedina C (precursora de la hormona del crecimiento que es producida en la fase IV del sueño lento) (31). También se ha evidenciado alteración de la prolactina, aunque los niveles de otros oligopéptidos neurotransmisores (p. e.: betaendorfinas) son normales (32). • El dolor de los pacientes fibromiálgicos irradia con más fuerza tras la inyección de cloruro sódico en comparación con los pacientes sanos (26). • Alteraciones musculares: en las biopsias musculares sólo se han encontrado factores inespecíficos, propios de las personas sedentarias que no tienen un entrenamiento muscular habitual (33-35). En este sentido, se han observado alteraciones en la relajación muscular (36,37), en la fuerza (38), en la resistencia (39) y alteraciones en la microcirculación (16). Otros factores serían las fibras rasgadas (por alteración mitocondrial), la hipoxia, los trastornos de la microcirculación, las alteraciones del ATP, el engrosamiento del endotelio, el aumento de los capilares y el déficit de la presión de oxígeno (2,40,41). • Alteraciones del sistema nervioso periférico: se ha constatado una mayor respuesta vasoconstrictora digital al frío. También se han encontrado altos niveles en los receptores plaquetarios alfa 2 argumentando estos hallazgos la existencia del fenómeno de Raynaud que aparece entre un 30 y un 60% en los pacientes de SFM (31). • El estrés produce una alteración a nivel neuroendocrino. En la fibromialgia parece existir una reactividad anormal en el eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal presentando una acentuación de la hormona corticotropa (ACTH), bajos niveles de cortisol, así como un déficit de la hormona de crecimiento (42). 2. Factores psicológicos en la fibromialgia. El estudio de los factores psicológicos en la fibromialgia es necesario por varias razones: a) la ineficacia parcial de muchos tratamientos empleados en su curación; b) las diferentes y distantes etiologías que se exponen; y c) la importancia de los factores psicológicos en la modulación y mantenimiento del dolor (43). Los principales factores serían: —Eventos traumáticos en la infancia (malos tratos en la infancia y otros eventos estresantes): se ha demostrado una asociación entre casos de abusos sexuales y el padecimiento de fibromialgia, aunque no se ha probado una relación causal entre ambas (40). Se especula con la posibilidad de que el estrés psicológico resultado del abuso sexual y/o físico puede representar un rol etiológico en el síndrome de dolor de los fibromiálgicos. Al examinar la relación entre eventos traumáticos en la niñez, 49

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como abusos sexuales o físicos, alcoholismos, adicción a las drogas y su relación con tres tipos de dolor crónico (dolor facial, dolor miofacial y la fibromialgia), se encontró una prevalencia de abusos excesivos en el 48% de los pacientes con dolor, distinguiéndose el 64,7% en la fibromialgia, el 61,9% en el dolor miofacial, el 50% en el dolor facial, y el 48,3% en otro tipo de dolor. Acerca del alcoholismo, todos los grupos tenían una historia de alcoholismo familiar (38%) y una historia de abusos de drogas entre el 5,8 y el 19,1%). También se ha investigado la relación entre el estado físico de salud con haber padecido un abuso sexual o padecer depresión, no encontrando justificación de estas dos variables en la determinación de una mala salud. (44). Quizá sea necesaria la realización de estudios longitudinales largos y costosos para poder lograr el control de todas las variables relevantes y así establecer una relación causal entre los abusos sexuales y/o físicos y la fibromialgia (45) —Los problemas emocionales, como la ansiedad y la depresión son muy frecuentes en los pacientes con SFM (13). En la Universidad de Alicante se llevó a cabo un estudio consistente en revisar las investigaciones que se habían hecho entre los años 1980-1991, respecto a la causalidad psicológica en la fibromialgia. Los estudios que utilizaban el Inventario de Personalidad Multifásico de Minesotta (MMPI) concluían que había diferencias significativas entre los pacientes con fibromialgia y el grupo de control en los rasgos de histeria, hipocondríasis y psicastenia. Otras investigaciones concluyen que no existen datos objetivos que apoyen la existencia de un perfil psicológico en la fibromialgia. La principal conclusión fue que aunque existiese apoyo empírico para la presencia de problema psicológicos en el síndrome, éstos no tendrían por qué ser parte integrante del mismo, ni tendrían que ocurrir siempre, ni de la misma forma en todos los enfermos (43). En cualquier caso, al clasificar los trastornos afectivos de acuerdo a su prevalencia familiar ha aparecido un nivel mayor en los pacientes con fibromialgia (71%) en comparación con los de artritis reumatoide (13%) y el grupo control (12%). De ello se deriva el pensar que un historial de desorden afectivo mayor, ya sea personal o familiar, puede desarrollar o predisponer a algunos individuos a desarrollar fibromialgia, aunque no se establece cuál es la relación (13). Con respecto a la ansiedad, al comparar pacientes con fibromialgia con los de artritis reumatoide se encontró que los últimos tenían una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad de larga evolución (46). Habría relación entre la fibromialgia y altos niveles de indefensión, ansiedad, alexitimia, altos niveles de disociación afectiva-autonómica, aunque los síntomas se atribuyen a causas somáti-

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cas y no tanto a causas psicológicas (47). En cualquier caso, se considera que la fibromialgia aumenta la probabilidad de presentar rasgos neuróticos, ansiedad, depresión e hipocondriasis (48). La alta comorbilidad entre la depresión, ansiedad y SFM ha llevado a diferentes autores a la necesidad de explicitar las diferencias existentes entre dichas patologías. Así, mientras que la fibromialgia se refiere a un dolor generalizado y difuso, la ansiedad se caracteriza por un dolor regional (cabeza, cuello, espalda, etc.), donde los puntos dolorosos serían más inespecíficos y cambiantes (como en los reumatismos psíquicos). En la depresión, los síntomas dolorosos serían más regionales y localizados (cabeza, pecho, hombros, espalda,...) y los puntos dolorosos a la presión no serían tan conscientes como en el SFM. Asimismo, los trastornos funcionales en la depresión son más abundantes y frecuentes (trastornos gastrointestinales, circulatorios, genitourinarios, la pérdida de apetito y de peso) (3). —En lo referente a la personalidad se establece que el perfil de personalidad del paciente con fibromialgia se corresponde con una persona perfeccionista, exigente consigo misma y con el ambiente que le rodea, con niveles altos de insatisfacción y tendencia a ser excesivamente metódico en el comportamiento cotidiano. Otra característica de los pacientes con fibromialgia es la de vivir en un hogar con reglas de conducta muy estrictas determinando una personalidad marcada por una afrontamiento sumiso (49). En la misma línea, se sitúan otros estudios que describen a la persona con fibromialgia como perfeccionista, omnipotente, vergonzosa, con culpa, agresión inhibida y bajo nivel de percepción de apoyo social (50). Finalmente, un estudio reciente establece un perfil prototípico del paciente fibromiálgico. Sería el de una mujer con diferencias significativas en los rasgos de neurotismo y psicoticismo, con tendencia a la introversión, dificultad para reconocer sus errores y debilidades, un grado de depresión moderado y diferencias significativas en variables vinculadas a la calidad de vida (falta de energía, dolor, reactividad emocional, alteraciones del sueño, aislamiento social, falta de movilidad física) (46). Aunque la investigación con variables psicológicas es relativamente reciente, hay un buen número de estudios, si bien habría intentar controlar aspectos que afectan a la validez de los mismos: a) la utilización de instrumentos validados sólo para enfermos psiquiátricos; b) la variabilidad de la muestras de enfermos y controles; y c) sesgos en la utilización de las muestras, métodos estadísticos empleados, ausencia de investigaciones en los factores comportamentales, sociales y cognitivos (43).

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FACTORES PRECIPITANTES

Destacan varios factores desencadenantes del SFM, si bien no se ha podido establecer una relación causa-efecto: —Las infecciones víricas pueden precipitar la aparición del SFM. Esto ocurre con la enfermedad de Lyme (16), la infección por VIH (51), el virus C, enfermedades víricas no filiadas y pacientes que han sufrido una infección por Parvovirus (52). —Genéticos: se han documentado “casos familiares de SFM”. En un estudio de 20 núcleos familiares se encontró que los factores genéticos interactuaban con los factores de aprendizaje en el caso de los pacientes con fibromialgia (9). —Las alteraciones de tipo emocional son determinantes en el desencadenamiento y mantenimiento del SFM, encontrándose porcentajes elevados de ansiedad, estrés, hipocondriasis y depresión cuando se emplean cuestionarios de evaluación psicológica (SCL-90, MMPI, STAI, etc.) y elevados niveles en la incapacidad funcional (SF-36) (43). —Estrés crónico emocional o físico: el papel del estrés es fundamental en la fibromialgia. Hace referencia a un suceso físico estresante (choque de automóvil, una caída, una lesión por la tensión repetitiva, etc.). Se produce cuando ocurre una alteración en el funcionamiento normal de las personas por la acción de algún agente externo o interno. En estas circunstancias, el organismo reacciona realizando un esfuerzo extraordinario para contrarrestar el desequilibrio. En este sentido, se ha mostrado cómo la mayoría de las personas que desarrollaban daños tensionales repetitivos antecesores de fibromialgia, habían sufrido sucesos emocionales estresantes (muerte de un ser querido, divorcio, pérdida de empleo, enfermedad grave, abusos sexuales, etc.). Las situaciones de estrés físico o emocional actuarían como desencandenantes en personas “predispuestas” (24). Otro punto de vista es el que considera a los eventos graves de la vida como no indicativos de estrés en contraposición con los sucesos menos importantes pero que ocurren diariamente. Se han encontrado diferencias en los acontecimientos diarios estresantes a favor los pacientes fibromiálgicos (43,53,54). Al estudiar la ocurrencia de eventos positivos y negativos en la vida de mujeres con fibromialgia, se ha encontrado que obtienen diferencias significativas en la ocurrencia de eventos negativos durante la niñez y la adolescencia (aproximadamente el 50%) en comparación con las mujeres sanas (aproximadamente el 25%) (55). Finalmente, es conveniente señalar que los sucesos positivos (uplifts) y los sucesos negativos (hassles) interrelacionan tanto en los pacientes con fibromialgia como en los pacientes con artritis reumatoide (56). 50

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—Calidad de vida: se ha encontrado evidencia de un deterioro notable en la calidad de vida de los pacientes fibromiálgicos (57). Al comparar una muestra de pacientes que tenían fibromialgia y sujetos sanos se obtuvo que los pacientes de fibromialgia tenían un peor funcionamiento físico y personal, así como más dolor corporal (46). En otro estudio se examinó el rol de las habilidades emocionales en la regulación del dolor y la relación con la calidad de vida. Los resultados mostraron que los pacientes con fibromialgia registraban diferencias significativas en cuanto al dolor, ansiedad y depresión, evidenciando que la regulación emocional está únicamente asociada al distrés psicológico y a la inhabilidad del pacientes con fibromialgia (58). Además de relacionar la fibromialgia con una baja salud física o emocional y peor calidad de vida, se ha encontrado que las mujeres que la padecen usan más frecuentemente estrategias de evitación (59). —Falta de apoyo social: es una variable que interfiere en el padecimiento del dolor. Se ha encontrado que los enfermos con fibromialgia perciben más cantidad de apoyo y se sienten más satisfechos con la red social familiar, mientras que los enfermos con artritis reumatoide perciben más apoyo de la red social general y, finalmente, los enfermos con artrosis informan de más apoyo de la red general aunque mayor satisfacción con la red familiar (43). Se ha desarrollado un modelo explicativo de factores psicosociales que contribuyen a fomentar el dolor en el SFM. Los resultados ofrecen que el apoyo social percibido, la autoeficacia, el afrontamiento activo, el locus de control interno y la percepción de apoyo social están relacionados con la enfermedad (60).

Sin embargo, la depresión mayor a menudo precede la aparición del síndrome, no explicándose el mayor porcentaje de trastornos afectivos en familiares por esta hipótesis. Además, otros cuadros de dolor crónico como la artritis reumatoide no poseen el grado de psicopatología del SFM (61). En esta línea, se ha encontrado que sólo el 31% de los pacientes ambulatorios tenían una “alteración psicológica”, un 33% tenía un perfil psicológico normal y el 36% presentaban alteraciones parecidas a las que presentan otros enfermos de dolor crónico (14). Podría decirse que aunque los factores psicológicos son importantes en algunos pacientes, la presencia de una condición psicopatológica no es necesaria para la presencia de fibromialgia (62), explicándose por: • Un trastorno psiquiátrico subyacente: el papel desempeñado por la somatización y la conducta anómala de enfermedad, o por las situaciones estresantes. • Procesos anómalos de índole psicofisiológica: tensión muscular, alteraciones del sueño, etc. —El SFM y la psicopatología son trastornos relacionados que parten de una etiología común. Así, el déficit en serotonina conformaría un espectro de alteraciones afectivas (SFM, migraña, colon irritable, pánico, depresión mayor) (45). Los datos apuntan apoyan la idea de una enfermedad psiquiátrica no intrínsecamente asociada con el SFM (63). A modo de conclusión, aunque la mayoría de los autores concluyen que la psicopatología del paciente se trata más de una consecuencia del dolor crónico que una causa del mismo, habría que señalar que la mayoría de los trastornos crónicos acarrean complicaciones psicológicas en las que es indiferente considerar si son “derivadas de...” u “origen de...”(5).

RELACIONES DE CAUSALIDAD ENTRE LA PSICOPATOLOGÍA Y LA FIBROMIALGIA

DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

Diversas teorías han explicado la relación entre el SFM y la existencia de psicopatología en el paciente. La problemática radica en si existen unos antecedentes psicológicos desencadenantes de manifestaciones orgánicas, o bien su consideración como un correlato psíquico y necesario de unos cuadros de dolor y cansancio generalizados, cuyo elemento personal sería la vivencia de la/el afectado sobre sus limitaciones funcionales respecto a estados previos a la aparición de la enfermedad. Vendría a ser algo así como la eterna discusión de si existe antes el huevo o la gallina (5). Existen dos vertientes explicativas bien diferenciadas: —La psicopatología en el SFM es el resultado inespecífico de una enfermedad dolorosa crónica, es decir, la fibromialgia causa la psicopatología. 51

El diagnóstico de fibromialgia data del año 1981 estableciéndose unos criterios para su correcta identificación (10). En 1990, fueron modificados y sustituidos por los criterios del CAR, que caracterizaron al SFM por un dolor generalizado así como determinados puntos hipersensibles y alodinia, durante al menos tres meses (26). Estos criterios tienen un 88,4% de sensibilidad y un 81,1% de especificidad (8) y una precisión de un 85% para el diagnóstico del SFM (26) (Tabla III). La clasificación de la fibromialgia como enfermedad médica está condicionada por el hecho de que la reumatología es una de las últimas especialidades médicas en integrarse en el dispositivo asistencial público, siendo usual que a los afectados les atiendan en los Servicios de Medicina Interna, en las Unidades del Dolor, en Psiquiatría y, más

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TABLA III CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA FIBROMIALGIA

1. Historia de dolor generalizado El dolor se considera generalizado cuando están presentes los siguientes aspectos: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor por arriba de la cintura y dolor por debajo de la cintura. Además, debe haber dolor del esqueleto axial (columna cervical o tórax anterior y columna dorsal o lumbalgia) 2. Dolor en 11 de los 18 puntos dolorosos a la palpitación digital Debe haber dolor a la palpitación digital al menos en 11 de los 18 puntos dolorosos siguientes: Occipucio: bilateral. Situado en la inserción muscular suboccipital Cervical bajo: bilateral. Situado en la cara anterior de los espacios intertransversos de C5-C7 Trapecio: bilateral. Situado en la parte media del borde superior Supraespinoso: bilateral. Situado en la parte superior de la espina escapular, cerca del borde medial Segunda costilla: bilateral. Situado en la segunda unión costocondral Epicóndilo lateral: bilateral. Situado a 2 cm de distancia de los epicóndilos Glúteo: bilateral. Situado en el cuadrante superoexterno de la nalga Trocanter mayor: bilateral. Situado posterior a la eminencia trocantérea Rodilla: bilateral. Situado en la cara lateral interna de la rodilla, proximal a la línea articular La palpitación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para considerar un punto doloroso como “positivo”, el paciente debe afirmar que la palpitación fue dolorosa. Eso sí, la sensación de dolor no debe considerarse como sinónimo de “doloroso”

raramente, en Neurología (5). Los estudios analíticos, radiológicos y electrofisiológicos (electromiografía y velocidad de conducción) son normales, apareciendo como negativo el factor reumatoide (15,24). Pese a estos datos, en una evaluación inicial podría ser conveniente la realización de una hematología y bioquímica elemental, pruebas de función tiroidea y enzimas musculares en caso de la existencia de debilidad muscular (16). Los criterios del CAR no diferencian entre FBM primaria y secundaria, dado que se han utilizado para homogeneizar los estudios epidemiológicos. Desde el punto de vista clínico es importante diferenciar entre una FBM primaria (en ausencia de otra enfermedad), secundaria (ocurre en presencia de una enfermedad subyacente que puede explicar los síntomas fibromiálgicos), concomitante o aso-

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ciada (que ocurre en presencia de otra enfermedad que no explica los síntomas fibromiálgicos), localizada o regional, la de la senectud y la juvenil (menores de 15 años) (64). El dolor y la fatiga son los síntomas fundamentales en el cuadro, estando presentes en otras enfermedades reumáticas crónicas y en otras no reumáticas (lupus eritematoso sitémico, artrosis, miosis, síndrome de Sjögren, artrisis reumatoide, etc.) (Tabla IV). No obstante, para diferenciar el cuadro clínico de la fibromialgia de las entidades semejantes es imprescindible establecer un adecuado diagnóstico diferencial (26,64). Por esto se ha establecido un diagnóstico diferencial para las enfermedades clínicamente más similares, tales como la espondiloartritides, la artritis reumatoide, la polimiositis, la polimialgia reumática, el síndrome del túnel carpiano y el hipotiroidismo entre otras, junto con los datos comunes de ambas y los diferenciales de la fibromialgia (2) (Tabla V). TABLA IV DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SFM

Enfermedades dolorosas locales Síndrome de dolor miofascial Síndrome de disfunción de la art. temporomandibular Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas Enfermedades reumáticas Formas de comienzo de artropatías inflamatorias Poliomiositis/dermatomiositis Polimialgia reumática Osteoporosis/osteomalacia Endocrinopatías metabólicas Hipertiroidismo e hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Miopatías metabólicas Enfermedades infecciosas Infecciones virales: Epstein-Barr, VIH Otras patologías Enfermedad tumoral metastásica Neurosis en sus diversas formas Parkinson

El diagnóstico del SFM se debe realizar mediante los puntos sensibles, la valoración cualitativa del cuadro clínico, el análisis farmacológico del dolor, entendiendo como tal la respuesta a los tratamientos habituales del dolor, tests psicológicos y la respuesta al suero salino (26). 52

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TABLA V SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS DEL SFM CON OTRAS ENFERMEDADES

Enfermedad similar Espondiloartritides Artritis reumatoide Polimiositis Polimialgia reumática Síndrome del túnel carpiano Hipotiroidismo

Aspectos comunes Dolor y rigidez en el raquis Dolor simétrico, sensación de Tumefacción Mialgias difusas Dolor y rigidez en cinturas Dolor y parestesias Clínica idéntica

En el diagnóstico de las enfermedades que pueden incidir en la edad pediátrica habría que considerar las enfermedades inflamatorias, el síndrome de dolor miofacial, las miopatías (inflamatorias y endocrinas), las enfermedades psicógenas, el síndrome de fatiga crónica, la hiperlaxitud articular benigna y el síndrome de dolor musculoesquelético crónico idiopático (18). Al igual que ocurre en la fibromialgia del adulto, el elemento diagnóstico en los niños es el número de puntos dolorosos a la presión. Las consecuencias suelen derivar en absentismo escolar, tanto por el cansancio de sus síntomas como por la dificultad de informar la experiencia subjetiva del dolor. El padecimiento de la patología en la adolescencia suele conllevar una mayor problemática (hiperalgesia generalizada, alteraciones en el sueño, dificultad en la actividad escolar normal, disminución en la capacidad de concentración, etc.) con respecto a los adultos (20). TRATAMIENTO CLÍNICO DE LA FIBROMIALGIA

Aunque no existe un programa de tratamiento completamente efectivo para el SFM, sí se han identificado una serie de contenidos adecuados para la intervención. Es conveniente explicar la naturaleza de la enfermedad, valorar y tratar las alteraciones psicológicas asociadas, cambiar determinadas pautas de conducta, evitar la sobrecarga mecánica, realizar un adecuado acondicionamiento físico, efectuar tratamientos locales y, finalmente, un tratamiento farmacológico (15). El apoyo psicológico es esencial para ayudar a estos pacientes en su vida diaria (65). Se plantea como objetivo abordar los factores implicados en el SFM, en el sentido de antecedentes (los factores psicológicos contribuyen al agravamiento de la patología) y en el de consecuentes (el padecimiento de este trastorno de forma permanente y continuada a lo largo de la vida de las personas produce cambios y restricciones en la vida del paciente que agravan los problemas psicológicos) (66). 53

Aspectos diferenciales Movilidad y radiografía normales No inflamación VSG normal No debilidad. Estudios normales Más jóvenes. VSG normal Estudios normales habitualmente T4 y TSH normales

Los programas multidisciplinares obtienen buenos resultados en el tratamiento del dolor crónico incapacitante. Así, programa vuelta al trabajo fue aplicado a un grupo de pacientes con diversas dolencias: el 51% eran fibromiálgicos, mientras que el resto estaba compuesto por lumbalgias crónicas no específicas, dolores miosfaciales regionales, radiculopatías, tendinopatías, etc. (67). El tratamiento incluía técnicas médicas para el control del dolor, terapia cognitivo-conductual (técnicas de entrevista motivacional, relajación muscular progresiva, técnicas de distracción, reestructuración cognitiva, entrenamiento en asertividad y modificación de hábitos relacionados con el dolor), terapia física y terapia ocupacional (actividades de mantenimiento, entrenamiento progresivo en la capacidad funcional del paciente para las actividades cotidianas de ocio e instrumentales y simulación laboral). Los resultados durante el tratamiento muestran reducciones progresivas y significativas en el dolor, depresión, ansiedad e incapacidad, con respecto la situación de pretratamiento. Al finalizar el programa terapéutico, la tasa de reincorporación laboral fue de 73% de los pacientes tratados, siendo del 69% al finalizar el periodo de seguimiento. Asimismo, también se han obtenido buenos resultados aplicando el Programa de Philips (66) para la reducción del dolor crónico. El programa produce en los pacientes con dolor crónico cambios estables en el tiempo, mejorando el dolor, reduciendo su impacto emocional y mejorando su capacidad funcional (68). Aunque los programas multidisciplinares se han mostrado efectivos, el que una persona los realice depende de la credibilidad del tratamiento y de la comprensión de la importancia del autoafrontamiento, estando estas variables influenciadas por la edad, el nivel educativo, el nivel de estrés, etc. (69). Asimismo, es necesaria una adecuada sensación de control para no generar indefensión, que constituye un mal predictor de la respuesta al tratamiento (70). Pese a los inconvenientes citados, la mejor posibilidad terapéutica para el SFM es una interven-

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ción multidisciplinar en la que actúen médicos, psiquiatras, psicólogos, fisioterapeutas, enfermeras y trabajadores sociales (15,16,68,71). Las estrategias de intervención psicológica deberán realizar: a) un diagnóstico precoz que incluya la inactividad y las conductas propias de los trastornos de dolor; b) un programa estructurado con técnicas de afrontamiento para reducir la sensación de falta de apoyo; y c) una evaluación psicopatológica inicial del paciente (29). En cuanto al tratamiento farmacológico se utilizan una gran variedad de fármacos orientados al control sintomático del dolor, aunque todavía no se pueda controlar la enfermedad totalmente (72). El consumo de fármacos entre los pacientes fibromiálgicos está muy extendido situándose en torno a un 46% de la población. Los principales fármacos son: —La utilización de diferentes analgésicos como el paracetamol, metamizol, salicilatos, codeína y tramadol. En este sentido, los antiinflamatorios han ofrecido resultados semejantes al tratamiento con placebo (5,15). —Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina y ciclobenzaprina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina) han resultado eficaces en al menos el 30% de los pacientes con el SFM, mejorando la intensidad del dolor, los puntos gatillo y la calidad del sueño (15). Las dosis efectivas para cada elección terapéutica varían según los diferentes estudios (72). —Los ansiolíticos como el alprazolam también han mostrado una buena efectividad (15,16). Respecto al acondicionamiento físico, el ejercicio físico (caminar, nadar o montar en bicicleta) y la terapia con ejercicios de relajación resultan tratamientos eficaces para contrarrestar los síntomas debido a que ejercen funciones analgésicas y tienen una acción favorable sobre el sueño. Aunque la práctica de ejercicio físico se ha asociado a una mejor evaluación funcional del SFM ha de ser paulatina y global, dada la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes (73). Eso sí, los efectos dependen directamente de la implicación y el gra-

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do de cumplimiento del paciente (72). Otras prácticas que pueden ayudar son el masaje superficial en los puntos dolorosos, la aplicación de calor seco suave, el yoga, la hipnoterapia y la electroterapia; resultando necesario vigilar la sobrecarga mecánica al evitar los esfuerzos inútiles y las posturas inadecuadas que pueden producir aumento del dolor (16). Finalmente, es imprescindible un enfoque con fines didácticos dirigido a dar información clara sobre la naturaleza, pronóstico y posibilidades terapéuticas. De esta forma se puede lograr una adecuada comprensión de los síntomas que tranquilice al paciente y a su familia, desechando mecanismos negativos o falsas atribuciones (p. e. ansiedad) para la enfermedad (72). CONCLUSIONES

1. La fibromialgia es una enfermedad reumatológica que implica sintomatología física (problemas neurológicos, cognitivos, sensoriales, cardiacos, pulmonares, gastrointestinales, genitourinarios y misceláneos) y psicológica (trastornos de ansiedad y del estado de ánimo). 2. La prevalencia se sitúa entre un 2-8% aproximadamente, siendo tres veces más probable en las mujeres con respecto a los hombres. 3. Existe un conjunto de factores predisponentes y precipitantes de índole biológica y psicológica que se sitúan en la base del SFM. 4. La mayoría de los estudios coinciden en señalar que la psicopatología del paciente es una consecuencia del dolor crónico y no una causa del mismo. 5. El diagnóstico adecuado de la fibromialgia comprende: valoración cualitativa del cuadro y de los puntos sensibles, análisis farmacológico del dolor, tests psicológicos y respuesta al suero salino. 6. Los programas multidisciplinares son los más efectivos e inciden en variables psicológicas, farmacológicas y ambientales.

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FE DE ERRATAS Debido a un error tipográfico, en el número 1 del presente volumen (19), en el artículo original “La psiquiatría de ancianos necesita crear su propia especialidad”, en el apartado de correspondencia aparece el nombre de Raquel Euba Ibarreche, debiendo figurar como correcto Rafael Euba Ibarreche.

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