Fermo Study

F.E.R.M.O. study Frailty of Elderly by Records Maintained in Outclinics Un’indagine sulla fragilità e lo stato di salute degli anziani condotta sui dati assistenziali dei Medici di Medicina Generale Paolo Misericordia*, Vincenzo Landro*, Giovanni Olimpi*, Maria Menichetti^ (*) Medico di Medicina Generale (^) Dirigente Medico Servizio Riabilitazione e Rieducazione Funzionale - ASUR Marche – ZT 11 di Fermo

ABSTRACT Un gruppo di 18 Medici di Medicina Generale (MMG) della provincia di Fermo (23863 assistiti) ha definito lo stato di salute, di autonomia funzionale e la condizione assistenziale dei propri assistiti ultra75enni (3111 soggetti; 17,1% della propria popolazione assistita), utilizzando i dati estratti dai propri database ambulatoriali. Questa popolazione ha evidenziato prevalentemente buone condizioni funzionali (ADL score = 0 nel 75,7%); il 16,2% non ha nessuna delle malattie croniche maggiormente frequenti; il 34,6 % ne ha solo una. Una quota sostanzialmente contenuta (11,5%) presenta marcate limitazioni nelle attività quotidiane della vita (ADL score ≥ 6). Il numero delle patologie croniche aumenta nelle fasce di età più avanzate e nei soggetti che presentano uno score ADL più elevato. Tra i 743 soggetti con limitazioni funzionali, il 65% è assistito dai familiari a domicilio, il 24,8% a domicilio con supporto assistenziale extrafamiliare, il 6,4% è istituzionalizzato. Le condizioni assistenziali sanitarie della fascia di popolazione presa in esame possono essere valutate dalla elevata frequenza di accessi al MMG (media di 24,6 accessi/anno), dalla notevole quota di questi soggetti a cui sono stati richiesti esami ematochimici negli ultimi 3 anni , dalla quota per la quale sono disponibili registrazione dei valori pressori (74,5%), è in atto terapia cardiologica (24,2%), antipertensiva o diuretica (70,9%) o antiaggregante (52,1%). Considerando i “domini” tipici della “fragilità” è stato individuato come “fragile” il 17,6% dei soggetti in osservazione; la condizione di fragilità appare superiore tra le donne (18,9% vs 15,5%) in particolare nelle fasce più avanzate di età. E’ stato possibile, in conclusione, definire le condizioni sanitarie ed assistenziali della popolazione esaminata ed individuarne il tasso di “fragilità”, utilizzando i database ambulatoriali della Medicina Generale (MG) da considerare fonte attendibile, ordinariamente aggiornata, di semplice consultazione e garanzia di flusso informativo routinario. Lo studio si propone di rivalutare annualmente, nella stessa coorte di soggetti, i parametri attualmente considerati per ottenere indicazioni sull’andamento nel tempo dello stato di salute, delle condizioni assistenziali e dei consumi sanitari di questa specifica fascia di popolazione.

INTRODUZIONE Pur non essendo ancora individuata una definizione standardizzata per la “fragilità del’anziano” (19), ne sono comunemente considerati “domini” di riferimento l’invecchiamento avanzato, la coesistenza di malattie croniche, la riduzione dell’autonomia funzionale, la criticità dello stato socio-ambientale, la polifarmacoterapia (8). Considerando l’elevata vulnerabilità di tale situazione, la sua frequente evolutività verso condizioni spesso rapidamente disabilitanti e/o mortali, la medicina geriatrica, la medicina delle cure primarie, i sistemi sanitari hanno cercato di definire strategie di intervento e di prevenzione (3,10,11). Recenti studi, anche nel nostro paese (12-14), sono stati condotti per individuare nella popolazione generale, attraverso gli indicatori di fragilità, i soggetti che potrebbero giovarsi di tempestive iniziative di protezione e di trattamento. In genere queste indagini, però, sono rivolte a fasce di popolazione troppo selezionate per essere rappresentative della diffusione della condizione di fragilità in ambiti più generali. In altri casi sono state condotte ricerche su campioni maggiormente rappresentativi della popolazione generale, utilizzando però strategie di analisi non sempre affidabili per la definizione del reale stato di salute e dell’effettiva condizione assistenziale (questionari telefonici); in altre occasioni, gli oneri organizzativi e la gravosità dell’impegno (ad esempio compilazione di schede “ad hoc”) che questi lavori hanno dovuto sostenere, rende le stesse indagini difficilmente riproducibili per iniziative di generalizzata e sistematica valutazione. La condizione più favorevole per consentire analisi metodiche, ricorrenti ed affidabili per individuare lo stato di fragilità nel soggetto anziano nella popolazione generale, dovrebbe pertanto riferirsi a flussi informativi routinari, continui, regolarmente aggiornati e rappresentativi quindi della reale condizione sanitaria ed assistenziale. In rapporto inoltre alla enorme importanza che assumono nella gestione dei carichi assistenziali le considerazioni di carattere economico, appare utile cercare di definire l’impatto nel tempo che la condizione di fragilità determina sulla disponibilità delle risorse.

DISEGNO DELLO STUDIO Lo studio è costituito da due sottoprogetti. Il sottoprogetto 1 (F.E.R.M.O. Image), osservazionale trasversale, è basato sul reclutamento di un campione di popolazione ultrasettatacinquenne nell’ambito di riferimento, di cui vengono esaminati dati clinico-assistenziali raccolti in una unità di tempo. Il sottoprogetto 2 (F.E.R.M.O. in Progress, I anno, II anno, III anno….), osservazionale longitudinale, prevede la raccolta di analoghe informazioni, riferite allo stesso campione di popolazione, annualmente. OBIETTIVI Sottoprogetto 1 – F.E.R.M.O. Image 1.a. Produrre informazioni sulle condizioni di salute, sullo stato di autonomia funzionale e sui livelli di assistenza sanitaria di base di un campione della popolazione ultra75enne della Provincia di Fermo 1.b. Conoscere, per i soggetti con limitazioni funzionali appartenenti allo stesso campione, le condizioni assistenziali 1.c. Individuare la prevalenza della “fragilità” nella popolazione in esame, valutando tale parametro sulla base dei dati disponibili Sottoprogetto 2 – F.E.R.M.O. in Progress (I anno, II anno, III anno….) 2.a.Valutare annualmente l’incidenza di mortalità e di nuove patologie, la variazione dello stato funzionale, l’insorgenza di diverse esigenze assistenziali e la prevalenza della “fragilità” nei soggetti appartenenti al campione in esame 2.b. Valutare annualmente la richiesta di risorse sanitarie in termini di accessi al MMG, ricoveri ospedalieri, esami diagnostici, spesa farmaceutica, nei soggetti appartenenti al campione in esame Elemento fondamentale dello studio, che ne caratterizza il metodo ma ne costituisce anche un sostanziale obiettivo, è quello di utilizzare come fonte dei dati un flusso informativo routinario, ordinariamente aggiornato, di semplice e rapida consultazione.

MATERIALI E METODI Lo studio ha coinvolto 18 MMG (7 operanti nel comune di Porto San Giorgio, 5 a Sant’Elpidio a Mare, 3 a Monte Urano, 2 a Fermo ed 1 a Porto Sant’Elpidio; n. 23863 assistiti in carico al 01.02.08) (Fig. 1), ed è stato condotto sui dati estratti dai loro database ambulatoriali, riferiti ai propri assistiti ultra75enni; la partecipazione dei MMG è stata su invito e volontaria. I criteri di selezione adottati per i MMG partecipanti sono stati: attività svolta nel territorio della provincia di Fermo e gestione dei database ambulatoriali con il Software Millewin®. Popolazione oggetto dello studio Sono stati considerati nello studio tutti i soggetti (n. 3111; 17,1% della popolazione assistita) ultra75enni in carico al 01.02.08, ai 18 MMG partecipanti, le cui caratteristiche sono riportate in Tab. I. Tale campione (3111 soggetti) rappresenta il 16,7% della popolazione ultra75enne della Zona Territoriale 11 di Fermo (18681 soggetti con età ≥ 75 anni). Definizione di “fragilità” La condizione di “fragilità” è stata individuata analizzando i “domini” che comunemente vengono considerati a questa riferiti: l’età, lo stato funzionale, la presenza di pluripatologia e polifarmacoterapia, la condizione socio-assistenziale. Sono stati pertanto considerati “fragili” i soggetti ultra75enni che presentano almeno una delle seguenti caratteristiche: concomitanza di qualche limitazione funzionale (ADL score 1-12) con il “vivere da soli” o l’“istituzionalizzazione” o l’“assistenza domiciliare con personale extrafamiliare (badante)” ADL score ≥ 5 concomitanza di pluripatologia (≥ 4 patologie croniche) e polifarmacoterapia (almeno 6 classi di farmaci prescritte negli ultimi 6 mesi) Registrazione dei dati Lo studio non ha richiesto ai MMG partecipanti attività supplementari rispetto alla propria abituale attività professionale che comprende, ordinariamente, anche l’aggiornamento e la registrazione di dati clinici sulle cartelle ambulatoriali informatizzate. Gli unici dati non correntemente oggetto di rilevazione clinica e da considerare pertanto in aggiunta a quelli routinariamente registrati, sono stati quelli relativi allo stato funzionale dei soggetti (Activities Daily Living – ADL, secondo Katz, 1970) e quelli relativi alla condizione assistenziale per i pazienti con ADL limitate (secondo il sistema ICD-IX ) (16) laddove ricorreva il codice V60.3 (“Persona che vive sola”), V60.4 (“Persona che richiede cure ma non ha familiari adatte a prestarle”, indicando con questo la presenza di assistenza extrafamiliare) e V60.6 (“Persona che vive in Istituti”). L’archiviazione di tutte queste informazioni è avvenuta comunque secondo modalità consuete per il software Millewin®, essendo prevista in campi già predisposti. Lo stato funzionale, determinato attraverso le ADL, e lo stato assistenziale sono stati valutati al 01.02.08 (data iniziale); analoghe valutazioni sono previste a distanza di un anno. Nel corso dello stesso anno vengono segnalate le eventuali variazioni della condizione assistenziale. Tutti gli altri dati sottoposti a valutazione sono stati registrati in riferimento alla consueta attività clinica. Estrazione dei dati Una prima estrazione dei dati è stata effettuata il 01.02.08. Una seconda estrazione dei dati è prevista a distanza di un anno. I MMG hanno estratto i dati registrati nei propri database utilizzando una unica query elettronica (linguaggio SQL) che veniva applicata utilizzando un software di estrazione dati, disponibile come risorsa interna del programma Millewin®. I parametri in riferimento ai quali sono stati estratti i dati, sono riportati in Tab. II.

Le patologie croniche considerate sono quelle prevalenti nella popolazione in studio; non sono state considerate, perché poco registrate nella routine lavorativa, condizioni estremamente comuni e pressoché inevitabilmente presenti, quali l’artrosi, l’osteoporosi e la cataratta; sono state riportate invece, per l’elevato grado di disabilità ad esse connesse, la frattura di femore, le protesi di anca e di ginocchio, la presenza di stomie. I dati estratti sono stati assemblati in un unico foglio di calcolo elettronico dove ogni soggetto ultra75enne è stato individuato da un record di dati reso assolutamente anonimo, ma identificato con un codice specifico, consentendo il corretto linkaggio per le successive rilevazioni.

F.E.R.M.O. Image RISULTATI Per i 3111 soggetti ultra75enni inclusi nello studio è stato definito il numero di diagnosi registrate, la loro prevalenza, la distribuzione per sesso e per fasce di età (Tab. III). Tra i 3111 soggetti esaminati 504 (16,2%) non avevano registrata alcuna diagnosi; n. 1077 (34,6%) avevano registrata una diagnosi; n. 863 (27,7%) 2 diagnosi; n.755 (14,6%) 3 diagnosi, n.157 (5,0%) 4 diagnosi, n. 43 (1,3%) 5 diagnosi, n. 10 (0,3%) 6 diagnosi e n. 2 7 diagnosi (Fig. 2) Le patologie più frequentemente associate sono l’ipertensione arteriosa con il glaucoma (9,8%), con la cardiopatia ischemica (9,6%), con le neoplasie (8,9%) e con il diabete (7,7%). Sul totale dei 3111 soggetti, 2357 (75,7%) non presentavano alcuna limitazione delle ADL; lo score ADL del restante 23,8% è riportato in Tab. IV, con il dato di prevalenza, la relativa distribuzione percentuale per sesso e fasce di età. E’ stata inoltre definita la prevalenza, per ogni categoria di score ADL, della limitazione delle singole attività funzionali (Fig. 3). La prevalenza delle patologie croniche per i soggetti con ADL score = 0 e per quelli con ADL score = 12 è riportata nella Fig. 4. Dei 743 soggetti con limitazione delle ADL, 489 (65,0%) vivono a domicilio e sono assistiti dal coniuge o dai familiari; 185 (24,8%) vivono a domicilio ma con supporto assistenziale extrafamiliare, 21 (2,8%) vivono da soli, 48 (6,4%) sono istituzionalizzati (Fig. 5). In Fig. 6 sono riportate le distribuzioni percentuali, per ogni categoria ADL, dei soggetti che vivono e sono assistiti in famiglia, di quelli assistiti in famiglia con supporto extrafamiliare, di quelli che vivono da soli e di quelli istituzionalizzati. Per gli stessi setting assistenziali in Fig. 7 sono riportate le distribuzioni per fasce di età. Il confronto della presenza per fasce di età di alcuni specifici parametri (ADL score >5, numero di patologie croniche >2, numero di classi di farmaci somministrati negli ultimi sei mesi >4, diagnosi di Demenza, diagnosi di Ipertensione arteriosa) ha evidenziato un progressivo aumento dei valori (dalla fascia 75-79 anni a quella ≥ 90) per i parametri “ADL score >5” e “Demenza”, mentre una tendenza alla riduzione nei soggetti con età più avanzata a riguardo dei restanti tre fattori (Fig. 8). Un analogo confronto condotto nella presenza di altri parametri tra i soggetti con limitazione delle ADL, “con assistenza extrafamiliare (badante o istituto)” e “con assistenza familiare”, ha evidenziato: nella popolazione con assistenza extrafamiliare, percentuali più elevate di soggetti con gravi deficit della continenza (56,7% vs 25,3%), della mobilità (37,3% vs 16,1%), con diagnosi di demenza (41,6% vs 21,8%) e con score di ADL>5 (73,4% vs 36,7%); percentuali più basse tra i soggetti con assistenza extrafamiliare rispetto a quelli assistiti dai propri familiari a riguardo dei parametri “Età >84 anni” (47,6% vs 52,9%), “Diagnosi di Ipertensione arteriosa” (43,8% vs 55,3%) e “Numero di classi di farmaci somministrati negli ultimi sei mesi >4” (41,2% vs 42,7%) (Fig. 9). L’accesso al MMG (considerando “accesso” l’apertura della cartella clinica) avviene, in media, per l’intero gruppo di ultra75enni, 24,6 volte per anno. In Tab. V sono riportati i valori medi, per lo stesso parametro, calcolati per fasce di età e per categoria di ADL score. Negli ultimi 3 anni è stata richiesta, all’intero gruppo di 3111 soggetti, la determinazione di un emocromo nel 86,2% dei casi, di una creatininemia nel 66,8%, di una glicemia nel 85,2%, di una colesterolemia totale nel 65,0%, una visita specialistica nel 44,7% e un ECG nel 39,0%; in riferimento ai precedenti 6 mesi, si dispone della registrazione di almeno un valore di creatininemia nel 47,8%, di almeno un valore di glicemia nel 51,4% e di colesterolemia totale nel 44,4%. Un valore registrato di PA è disponibile nel 74,5% dell’intero gruppo di 3111 soggetti; tra questi 963 (30,9%) dispongono di una registrazione dello stesso valore, riferito ai precedenti 6 mesi. Nella Fig. 10 sono riportate le percentuali di soggetti ai quali è stata prescritta negli ultimi 6 mesi almeno una confezione delle classi dei farmaci considerate.

La Fig. 11 mostra invece le percentuali di pazienti sottoposti a terapie multiple (n. classi di farmaci prescritte negli ultimi sei mesi). La condizione di fragilità, secondo i criteri adottati, è risultata presente nel 17,6% della popolazione studiata (548 soggetti su 3111): il 15,5% dei maschi (185 su 1193) ed il 18,9% delle femmine (363 su 1918) (Fig. 12).

DISCUSSIONE Questo lavoro si inserisce tra quelli orientati alla definizione dello stato di salute della popolazione anziana per poterne individuare il grado di “fragilità” e seguire l’andamento di questo nel tempo. A differenza però di analoghi precedenti studi (13,14), condotti anche recentemente nel nostro paese, questa esperienza utilizza i dati normalmente archiviati nei database ambulatoriali dei MMG, raccolti nella quotidiana attività professionale. Le caratteristiche demografiche del campione di popolazione da noi studiato (Tab. I) evidenziano una decisa prevalenza della popolazione femminile rispetto a quella maschile, in accordo con il dato riferito ad ambiti più diffusi della popolazione marchigiana e nazionale (17,18); tale differenza diventa tanto più evidente nella fascia di età più elevata (≥ 90 anni) dove la popolazione femminile rappresenta il 66,7% del totale. Le patologie croniche nel campione in esame mostrano tassi di prevalenza simili a quelli riportati in analoghe osservazioni condotte da MMG attraverso la compilazioni di schede ad “hoc”, elemento che avvalora l’affidabilità del dato “assistenziale” (studio F.E.R.M.O.) rispetto ad un dato più consapevole e meditato come quello “finalizzato” (studio O.p.C.) (15); differenze più significative rispetto ad altri studi (Tab. VI) sono da attribuire alla diverse fasce di popolazione coinvolte e/o a differenti modalità di rilevazione (12,13). Emerge una evidente difformità nei tassi di prevalenza delle patologie croniche in relazione alle diverse fasce di età ed alle classi di limitazione funzionale (Fig. 4). Pur essendo il 50% del campione affetto da almeno 2 delle patologie croniche, il 75,7% non presenta alcuna limitazione funzionale (ADL=0), a dimostrazione di un sostanziale buono stato di salute della nostra popolazione anziana. Solamente il 12,8% (399 su 3111) presenta una marcata compromissione funzionale (score ADL ≥ 5). Le attività “Fare il bagno” e “Vestirsi” sono le più frequentemente compromesse; l’attività “Alimentazione” compare più spesso deteriorata nelle fasce con score ADL più elevato (≥ 4) (Fig.3). La condizione assistenziale, rilevata nei soggetti con qualche limitazione dello stato funzionale (score ADL 1-12) (Fig. 5), mostra come il ricorso all’istituzionalizzazione ed al supporto assistenziale extrafamiliare (badante) diventi più frequente nelle fasce di popolazione con score ADL più elevato. Una differente prevalenza di altri parametri caratterizza la popolazione istituzionalizzata o seguita da badante (“IB”) rispetto alla popolazione assistita in ambito familiare (“F”) (Fig. 11): nel gruppo “IB” rispetto al gruppo “F” è maggiore la prevalenza di soggetti con “grave deficit della motilità”, “della continenza”, affetti da demenza e con score ADL >5; appare invece ridotta la prevalenza, sempre nel gruppo “IB” rispetto al gruppo “F”, di diagnosi di “Ipertensione arteriosa”, di “polifarmacoterapia” e, stranamente, di soggetti con età >84 anni (“IB” 47,6%; “F” 52,9%); quest’ultimo dato probabilmente dovuto ad una maggior disponibilità da parte della famiglia ad assistere un grande anziano invalido sia per la ridotta aspettativa di vita sia per la maggior frequenza di familiari in età post-lavorativa più facilmente liberi da impegni. La popolazione studiata ha evidenziato un buon livello di assistenza da parte dei MMG: i parametri presi in considerazione dimostrano infatti un assiduo follow-up clinico e rilevanti quote di soggetti trattati con terapie farmacologiche di tipo “preventivo” (ad es. antiaggreganti ed antipertensivi). Sulla base dei dati disponibili e secondo i criteri da noi adottati, è risultato “fragile” il 17,6% della popolazione studiata; pur essendo, in tale valutazione, superiore il tasso di fragilità rispetto a quello riportato nello studio O.p.C. (13), del tutto simile è invece, nei due studi, l’andamento della prevalenza del fattore “fragilità” per sesso e per fasce di età (Fig. 13). Risulta infatti evidente come, in entrambi i lavori, il tasso di fragilità sia sostanzialmente sovrapponibile nei due sessi per le fasce di popolazioni più giovani, aumentando invece, nel sesso femminile, per le fasce di età più avanzate; questo in particolare per la fascia di età >90 anni, dove, nelle donne, la fragilità raggiunge il 44,7% nello studio O.p.C. ed il 52,3% nel nostro studio. Va sottolineato come queste osservazioni siano tutte tratte da “dati assistenziali”, non finalizzati quindi ad alcuna specifica rilevazione di studio; provengono inoltre da un gruppo di medici non particolarmente “formati” alla raccolta e registrazione del dato, appartenenti, per i 14/18, a tre

“Medicine di gruppo” che hanno, in tutti i loro componenti, partecipato allo studio; non vi è stata cioè una specifica selezione nei confronti dei medici coinvolti. Appare possibile affermare pertanto che i MMG dispongono, attraverso i dati registrati nell’ambito della routinaria attività professionale, di database ricchi di informazioni che consentono l’identificazione di fenomeni clinico-funzionali ed assistenziali complessi come quelli che conducono alla individuazione della fragilità. Tali dati vengono spesso archiviati (in caso di adozione di uno stesso software gestionale, condizione frequente in diffusi ambiti della MG) utilizzando modalità condivise, elemento che rende le successive attività di estrazione ed analisi, semplici, automatiche e riproducibili. Inoltre la popolazione assistita da parte della MG rappresenta fedelmente la multivarietà della popolazione generale, evitando così i frequenti bias tipici di studi che coinvolgono popolazioni troppo selezionate; nello stesso tempo, la possibilità di seguire e monitorare estese coorti di popolazioni consente di verificare l’insorgenza di variabili condizionanti i cambiamenti dello stesso stato sanitario ed assistenziale. Pertanto appare possibile rivalutare, per i parametri già studiati, lo stesso campione nel tempo. E’ lecito attendersi una serie di informazioni sulla nuova incidenza nella diagnosi di malattie croniche, sulla variazione della condizione funzionale ed assistenziale della coorte di soggetti in osservazione. Potremmo disporre anche di dati sulle ospedalizzazioni e sulla richiesta di risorse in ambito diagnostico e terapeutico-assistenziale; potendo, tra l’altro, differenziare l’analisi tra popolazione fragile e non fragile, per sesso e fasce di età. Per adesso siamo in grado di concludere che, nel campione di 3111 soggetti ultra75enni studiato: il sesso femminile è maggiormente rappresentato (61,6% vs 48,4%) il 75,7% presenta buone condizioni funzionali (nessuna limitazione) il 12,8% presenta marcato deterioramento delle condizioni funzionali (ADL score ≥ 5) il 65,0% dei soggetti con limitazioni funzionali è assistito solo dai familiari, il 24,8% con l’aiuto di badante, il 6,4% è istituzionalizzato ed un 2,8% vive da solo numerosi parametri dimostrano un buon livello di assistenza sanitaria il 17,6% può essere considerato “fragile”, secondo i criteri adottati la donna risulta essere più “fragile” dell’uomo (18,9% vs 15,5%) la “fragilità” aumenta marcatamente con l’età, in particolare nel sesso femminile. E’ inoltre possibile affermare che i MMG dispongono, attraverso i “dati assistenziali”, delle informazioni necessarie per individuare i soggetti anziani fragili.

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Fig. 1

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