Felda Scholar

BORANG PERMOHONAN DANA KHAS PELAJAR CEMERLANG ANAK PENEROKA FELDA KE INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI LUAR NEGARA

GAMBAR PASPORT

ARAHAN KEPADA PEMOHON Borang permohonan ini hendaklah dipenuhkan oleh pemohon dengan tulisan sendiri. Silakan gunakan HURUF BESAR. Sertakan bersama salinan surat beranak, kad pengenalan, penyata gaji ibu bapa/penjaga dan sijil-sijil yang disahkan. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut peraturan tidak akan dipertimbangkan.

A.

BAHAGIAN I – BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. 2.

Nama penuh : …......................…………………………………………………………. (Seperti dalam Kad Pengenalan) Jantina (Lelaki/Perempuan) : 3. Umur : tahun

4.

Tarikh Lahir : ………………..…….......

5. Tempat Lahir : ………................…………..

6.

No. K/Pengenalan : ................................

7. Taraf Perkahwinan : .........………………..

8.

Kaum : …………………....……..….......

9. Agama: ……………………..……....…

10.

No. Tel.(R) : ………………….................

11. Warganegara : ……………………………..

12.

No. Tel. (H/P) : ........................................... 13. Kecacatan (jika ada) : ...................................

14.

Alamat Surat Menyurat :

16.

Nama dan alamat dua (2) orang selain daripada saudara mara yang benar-benar kenal

15.

Alamat rumah / rancangan :

dengan anda untuk memberi keterangan mengenai kebolehan dan kelulusan anda. 16.1

Nama dan Alamat dan Kerjaya

16.2

1

Nama dan Alamat dan Kerjaya

B.

BAHAGIAN II - MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

1.

Nama Bapa/ Penjaga : …………………………………………………………………..

2.

No. Kad Pengenalan : ……………………............

3.

Tarikh Lahir : ................................

5.

Pekerjaan Bapa : ………………………………………………………………………….

6.

Nama Ibu : ............................................................................................................................

7.

No. Kad Pengenalan : …………………..............….

8.

Pekerjaan Ibu : .....................................................................................................................

9.

Alamat Bapa / Penjaga : ....……..........................……………………………………….

4. Tempat Lahir : ..............................................

……………………………………………………………………………………………... 10.

No. Peneroka: ……………… …..

12.

Kaum : .........................................................

13.

Pendapatan Sebulan : RM………..……… (sila sertakan salinan payslip yang disahkan)

14.

Sumber Pendapatan Lain (jika ada nyatakan) : ………………………..…….…………

15.

Butir-butir Anak / Tanggungan: ( Anak-anak yang sudah bekerja atau sudah berkahwin tidak lagi menjadi tanggungan Ibu bapa / Penjaga) Nama Penuh

11.

Agama : ........................................

Umur

Kaitan

Sekolah / Institusi

Bantuan Pelajaran

Saya mengaku bahawa maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah betul dan benar.

Tarikh: …………………..

…………………………………. (Tandatangan Bapa/Penjaga)

(*Isikan yang mana berkenaan)

2

C.

BAHAGIAN III - PERSEKOLAHAN / KELULUSAN AKADEMIK

1.

Nama Sekolah Nama Sekolah/Maktab

2.

Dari

Hingga

Keputusan

Keputusan Peperiksaan Bil.

Perkara

1.

Bahasa Malaysia

2.

Bahasa Inggeris

3.

Sastera

4.

Pengetahuan Agama Islam

5.

Sains (Am)

6.

Kimia

7.

Fizik

8.

Kaji Hayat

9.

Matematik

10.

Matematik Tambahan

11.

Perdagangan

12.

Geografi

13.

Sejarah

14.

Ekonomi

15.

Pengetahuan Am

SPM / SPMV

STPM

Tahun Pangkat Diperoleh

3.

Biasiswa

Kelulusan yang tertinggi dicapai : ....................................................................

3

Lain-Lain

D.

KEGIATAN-KEGIATAN

1.

Tanggungjawab Di Sekolah :

2.

………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Kegiatan Di Luar Sekolah : ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….

* Sila lampirkan helaian muka surat tambahan

E.

BUTIR-BUTIR PENGAJIAN

Sekiranya pada masa ini anda sedang menuntut di mana-mana universiti / institusi (sila nyatakan) 1.

Tempat Pengajian : ...........………………………………………………………………

2.

Bidang Pengajian : ……………………………………………………………………...

3.

Pengkhususan : ………………………………………………………………………….

4.

Tarikh Mula : .............................. (Jika telah mendapat tempat, lampirkan salinan surat tawaran)

F.

5. Tahun Pengajian Semasa : ........................... (Sekiranya sedang menuntut, lampirkan salinan keputusan peperiksaan yang disahkan Universiti / Kolej)

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa,

1.

Saya tidak menerima sebarang bantuan dalam bentuk biasiswa / dermasiswa atau pinjaman daripada mana-mana pihak.

2.

Maklumat dan keterangan yang diberi di atas adalah betul dan benar.

Tarikh: ………………………….

……………….……………… (Tandatangan Pemohon)

4

G. 1.

SOKONGAN Sokongan Timbalan Pengerusi JKKR ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Tarikh: …………………………

2.

..………………………………………… (Tandatangan Timbalan Pengerusi JKKR)

Sokongan Pengurus Rancangan ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Tarikh: …………………………

3.

..………………………………………… (Tandatangan Pengurus / Cop)

Sokongan Pengurus Besar Wilayah ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Tarikh : …………………

….…………………………………………. (Tandatangan Pengurus Besar Wilayah)

* Bagi pemohon anak peneroka

4.

Sokongan Majikan Penjaga ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Tarikh : …………………

….…………………………………………. (Tandatangan Majikan)

* Bagi pemohon anak kakitangan

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA Permohonan di terima pada : …………………………………………. Ulasan Jabatan Pembangunan Komuniti dan Perhubungan: ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….….... Tarikh : .....................................

....................................................................... (Tandatangan Ketua Jabatan) Permohonan Lulus / Tidak Diluluskan Tarikh : ..................................

........................................................................ (Tandatangan Pengerusi, Jawatankuasa Dana Khas Pelajar Cemerlang FELDA)

5