Febbre 2007

Corso di Medicina Interna I Prof.Paolo Emilio Manconi 2007

Approccio al paziente febbrile

Febbre Aumento della temperatura oltre il normale ritmo circadiano, risultato di una modifica dei centri della termoregolazione (setpoint ipotalamo)

Normalmente…

calore produzione

dissipamento

FEBBRE

calore produzione

dissipamento

ipertermia Esempi: ambiente caldo, Farmaci che impediscono sudorazione, etc calore produzione

dissipamento

Temperatura normale ► 36.8±

0.4 °C ► Nadir 6 am Mx 37.2 ► Zenit 4 pm Mx 37.7 ► Se

la temperatura supera questi valori si parla di Febbre ► La temp rettale è in genere +0.6°C ► Il ritmo circadiano è mantenuto nella febbre ma non nell’ipertermia

Perché la febbre? ► Meccanismo

 

di difesa

Aumento attività neutrofili Inibizione crescita alcuni batteri

► Ma

ha diversi “costi”

 Ogni °C in più aumenta il consumo di O2 del 13%  Aumenta richiesta di liquidi  Indebolisce muscolatura (perdita)

Sintomi di accompagnamento ► Mialgie

► Anoressia ► Sonnolenza ► Brivido

Sono riproducibili con la somministrazione di citokine

più o meno intenso mentre la temp aumenta ► Sudorazione quando la temp dimuisce ► Alterazioni dello stato mentale frequenti nei bambini, negli anziani dementi ► Convulsioni nei bambini (non indicano necessariamente malattie del SNC, ma occorre verificare)

Non richiede ricovero se…. ► Il

paziente è per altri versi “sta bene”….

Approccio al paziente febbrile ► E’

nella diagnosi di uno stato febbrile che la scienza e l’arte medica procedono insieme ► Forse in nessun’altra situazione clinica i dati anamnestici hanno una maggiore importanza ► Grande attenzione alla cronologia degli avvenimenti, inclusi i farmaci assunti o altre procedure mediche

Approccio al paziente febbrile ► Attività

lavorativa ► Luogo di residenza e viaggi (vedi Fausto Coppi!!) ► Abitudini di vita, uso di droghe ► Traumi ► Allergie ► Storia familiare (ci sono altri che hanno febbre??)

Tipi di febbre ► L’impiego

diffuso di antipiretici, CS e antibiotici può alterare la febbre, rendendo rara l’osservazione dei quadri “classici” ► Tuttavia alcuni quadri forniscono utili informazioni cliniche

Tipi di febbre ► Continua ► Remittente ► Intermittente

Febbre continua ► In

genere conserva il normale ritmo circadiano ► Esempio: tifo fase iniziale ► polmonite

Febbre remittente ► La

temperatura aumenta e diminuisce tutti i giorni ma non torna mai normale (in genere mantiene il ritmo circadiano)   

Tubercolosi Molte infezioni batteriche e virali Condizioni non infettive (connettiviti, etc)

Febbre intermittente ► Gli

episodi febbrili sono separati da intervalli in cui la temperatura è normale ► Terzana: 1 giorno di intervallo  Plasmodium vivax ► Quartana:

2 giorni di intervallo

 Plasmodium malariae ► Borrelia ► M.

Più aneddotiche che reali….

Hodgkin e altri linfomi ► Ogni 3 settimane (neutropenia ciclica)

Febbre: entità ► Febbricola ► Febbre

moderata ► Febbre elevata ► Iperpiressia (>41) (il termine viene spesso usato in modo improprio, in “medichese” al posto di febbre)

febbricola ► Febbri

quotidiane di lieve entità (37.5°C) e di lunga durata  Tubercolosi, pielonefriti, colecistiti croniche, etc…)

► Diagnostica

impossibile

spesso complessa, talvolta

Febbre: principali cause 1 ►

Malattie infettive (batteriche e virali)           

Sepsi Salmonellosi (tifo, paratifi) Malattia reumatica Brucellosi Tbc polmonale ed extrapolmonare Processi suppurativi profondi: empiema, flemmone perianale, peritonite, ascessi del Douglas, del retroperitoneo, sottodiaframmatici Pielonefrite Polmoniti batteriche e virali Epatiti virali Leptospirosi Febbri emorragiche da Ebola, lassa, Marburg

Alcuni concetti su sepsi ► Infezione:

microrganismi in siti normalmente sterili; patogeni che replicano. Subclinica o sintomatica ► Batteriemia: microrganismi nel sangue. Può essere transitoria e asintomatica ► Setticemia: come batteriemia ma più severa. Moltiplicazione dei microrganismi in circolo.

Alcuni concetti su sepsi ► Sepsi:

evidenza clinica di infezione + risposta sistemica (febbre/ipotermia, tachicardia, tachipnea, leucocitosi/leucopenia) ► Sindrome settica: sepsi + alterazioni ischemiche d’organo (oliguria, alterazioni mentali) ► Sepsi severa: sepsi+ ipotensione, ipoperfusione

Alcuni concetti su sepsi ► Sindrome

da risposta infiammatoria sistemica (SIRS): diverse varietà di danni (infettivi e non) danno luogo a importanti risposte infiammatorie sistemiche. La sindrome settica è un sottotipo di SIRS ► Shock settico: ipotensione, ipoperfusione, danni pluriorganici

SHOCK SETTICO ► CAUSA

DI MORTE PIU’ FREQUENTE IN UNITA’ TERAPIAINTENSIVA

Microrganismi coinvolti nelle sindromi settiche ► Asplenia

G+ capsulati

pneumococco, emofilo ► Cirrosi vibrioni, yersinia, salmonelle e altri G► Alcolismo klebsiella, pneumococco ► Diabete pseudomonas, enterobatteri ► Steroidi tbc, fungi, herpes ► Neutropenia enterobatteri, pseudomonas, fungi

Febbre: principali cause 2 ► Parassitosi

  

Malaria Tripanosomiasi Leishmaniosi

Febbre: principali cause 3 ► Malattie

proliferative

 Emolinfopatie proliferative ►Leucemie ►Linfomi ►Mieloma ►Waldenstrom

 Carcinomi e sarcomi: soprattutto rene ed apparato digerente

Febbre: principali cause 4  Altre cause: ►Endocrinopatie

(ipertiroidismo) ►Trombosi venose profonde ►“collagenopatie” ►Simulazione ed isteria

Febbre: principali cause quadro sinottico    

Malattie Infettive Malattie proliferative Connettiviti e mal autoimmuni varie

Esame clinico del paziente febbrile ► Sicurezza

sulla febbre (talvolta non è così

certo….) ► Misurazione temp.

 Orale  Rettale  Ascellare (molto usata in Italia, ma poco affidabile) ► Termometro

 Mercurio  Elettronico ► Orecchio ► Cute

e retto

Non fidatevi di quelli a cristalli liquidi

Esame fisico ► ► ►

Meticoloso e ripetuto nel tempo, anche più volte al giorno se necessario… Tutti i segni sono rilevanti, specie quando la diagnosi …tarda Particolare attenzione a       

Cute Linfonodi Occhi Fegato e milza Letto ungueale Sistema nervoso Genitale e pelvi

MORBILLO

ROSOLIA

SCARLATTINA

IMPARATE I RASH !!! O QUANTO MENO TENETE A PORTATA DI MANO LA TABELLA 17-1 DELL’HARRISON…..

Febbre: principali cause quadro sinottico    

Malattie Infettive Malattie proliferative Connettiviti e mal autoimmuni varie

Polmonite pneumococcica

vasculite

laboratorio ► Talvolta

non serve: ad esempio influenza in periodo epidemico, tonsilliti semplici, etc ► La tempestività e la complessità della diagnostica dipendono dal tipo di febbre, dal setting epidemiologico, dalla gravità del quadro, dalla situazione immunologica del paziente

emocromocitometrico ► Conta

differenziale manuale o elettronica purchè consenta la valutazione degli eosinofili, delle forme immature, dei corpi di Dohle, delle granulazioni tossiche (indicative per infezioni batteriche) ► Particolari osservazioni:  Granulocitosi neutrofila nelle infezioni batteriche  Neutropenia in alcune forme virali (parvovirus B19, epatite), reazioni da farmaci, LES, tifo, brucellosi, infiltrazioni midollari da mal proliferative  Linfocitosi: tifo, brucellosi, tbc, m.virali. Linfociti atipici: EBV, HIV, CMV, varicella, epatite virale  Eosinofilia: reazioni da farmaci, linfomi

Altri parametri Lab ► Infiammazione:

VES, PCR, fibrinogeno, PLT,

α2 gl ► Funzione renale, glucosio, funzione e citonecrosi epatica ► Microbiologia: accertamenti diretti e indiretti, secondo il tipo di patologia presunta. Emoculture “ben fatte”, CSF, urinocultura, secondo indicazione ► Diagnostica per immagini: torace, TC addome, ecografia vie biliari e pelvi

Risultato degli sforzi diagnostici ► Nella

gran parte dei casi un buon internista riesce a fare una diagnosi precisa in poco tempo, e quindi ad organizzare un’adeguata terapia. ► In altri casi (Mx malattie virali) la febbre scompare spontaneamente ► Quando la febbre dura per 2 settimane senza che sia possibile arrivare alla diagnosi, si parla di FUO (febbre di origine sconosciuta)

FUO ► Febbre

>38.3 x >3 settimane, di cui non si riesca a formulare la diagnosi nonostante >1 settimana di indagini “intelligenti ed invasive”    

Classica Nosocomiale Granulocitopenica HIV-correlata

FUO Classica ► Causa

non identificata ► Miscellanee ► “imbrogli” ► Epatite granulomatosa ► Neoplasia ► Malattia Still ► Infezioni ► Collagenopatia ► NON febbre

19 13 9 8 7 6 6 4 27

FUO Classica ► ►

► ► ► ► ►

►

Diverse procedure diagnostiche assumono un’importanza critica Se si sospetta una febbre “finta” occorre accertarlo con tatto ma con decisione (termometro digitale gestito dal medico, temp.rettale, etc) Tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche dei mesi precedenti vanno accuratamente riviste In genere il paziente è stato già visto da altri medici, che vanno contattati Sierologia e diagnostica molecolare secondo esigenze. Scrivere una “flow chart” della diagnostica che si intende seguire può essere utile a non dimenticare passaggi La scelta della procedure dipende dal “fiuto” del medico e dal quadro clinico, tenendo conto dei rapporti costo/beneficio delle diverse procedure ed evitando inutili ripetizioni di esami costosi o invasivi Non aver paura a chiedere aiuto a colleghi più esperti o ad altri specialisti (chirurgo, etc)

FUO Nosocomiale ► Emoculture

! ► Controllo set infusionali ► Embolia polmonare? ► Epatiti trasfusionali? ► Farmaci ? ► Clostridium difficile?

FUO Granulocitopenico <500/µl ► Controllo set infusionali ! ► TC torace, addome, pelvi ► Emoculture ripetute ► Fundus ► CMV ► CSF ► Neutrofili

NON SI PUO’ PERDERE TEMPO!

FUO HIV-correlata ► Mycobacterium

avium ► Mycobacterium intracellulare ► CMV ► Toxoplasmosi ► Tbc ► PCP ► linfomi

ipertermia ► Aumento

della temperatura senza variazioni del set point ipotalamico ► In genere dovuta a inadeguata dissipazione del calore, più raramente aumentata produzione

Ipertermia: cause ► Colpo

di calore

 Da esercizio fisico: esercizio in ambiente troppo caldo o troppo umido  Non da esercizio fisico: anticolinergici, antiparkinson, diuretici

► Da

farmaci: anfetamine, cocaina, antidepressivi, LSD. ► Sindrome maligna da neurolettici, anestetici, succinilcolina ► Endocrinopatie:  Ipertiroidismo  feocromocitoma

Febbre: concetti di terapia ► Trattamento

sintomatico ► Trattamento specifico

Febbre: concetti di base per la terapia ► ►

Trattamento sintomatico Trattare o no ?  Prima di tutto stabilire se febbre o ipertermia  L’ipertermia va comunque trattata con mezzi fisici (ghiaccio, acqua fredda etc)  L’ipertermia maligna va trattata immediatamente con dantrolene (http://anestit.unipa.it/gtai/clinup.htm)  La iperpiressia va comunque trattata subito con raffreddamento fisico e antipiretici  Nella febbre lieve o moderata si pone il dubbio se trattare o no (con alcune eccezioni: bambini con convulsioni, donne in gravidanza, pazienti defedati devono essere trattati) ► Modifico

il quadro? ► Tossicità farmaci?

Febbre: concetti di base per la terapia ► Farmaci

impiegati come antipiretici

 FANS ►Aspirina

e derivati (attenzione alla sindrome di Reye nei bambini con infezioni da virus!) ►Acetaminofene ►Indometacina e naprossene ►Paracetamolo

 corticosteroidi

Febbre: concetti di base per la terapia ► Farmaci

impiegati come antipiretici

 FANS ►NON

INIBISCONO LA FORMAZIONE DI TNF E DI ALTRE CITOCHINE, MA SOLO LA CICLOSSIGENASI E QUINDI LA SINTESI DI PROSTAGLANDINE

 Corticosteroidi ►INIBISCONO

TNF E CITOCHINE

IPOTERMIA ► TEMPERATURA

35°c   

LIEVE MODERATA GRAVE

<

32-35 28 – 32 <28

IPOTERMIA ► SPESSO ► Età:

ORIGINE MULTIFATTORIALE

VECCHI, SPESSO POVERI, E SENZA CASA, MALATI PSICHIATRICI (ESPOSIZIONE AL FREDDO) ► IPOTIROIDISMO

IPOTERMIA ► FATTORI

    

AMBIENTALI

Inverno Acqua Vento neve IATROGENI (SCARSA ATTENZIONE DURANTE I RICOVERI, GLI ATTI CHIRURGICI, ETC)

► MALNUTRIZIONE ► COMA

► LESIONI ► SEPSI

IPOTALAMICHE

IPOTERMIA ► FARMACI

     

FENOTIAZINE BARBITURICI ETANOLO OPPIOIDI BENZODIAZEPINE LITIO

IPOTERMIA EFFETTI SUGLI ORGANI ► TACHICARDIA ► VASOCOSTRIZIONE PERIFERICA, DIURESI COMPENSATORIA ► EMOCONCENTRAZIONE ► TROMBOSI O EMORRAGIA ► BRONCORREA E BRONCOSPASMO ► COMA ► IPOMOBILITA’ INTESTINALE