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ºC 5 , 9

3

Aroldo Prohmann de Carvalho Professor Adjunto do Departamento de Pediatria / UFSC 2005

INTRODUÇÃO  20% a 30% dos atendimentos pp. < 3 anos de idade  Causas da febre: Doenças infecciosas banais Doenças infecciosas graves  Diferenciação: Usualmente não difícil Sobreposição na aparência clínica Aroldo P. de Carvalho

TEMPERATURA NORMAL ◆ Axilar = 37ºC ± 0,5 ◆ Retal ou sublingual = 37,5ºC ± 0,5 VARIAÇÕES DA TEMPERATURA ◆ 6 meses a 2 anos flutuação de 0,6ºC ◆ 2 a 6 anos flutuação de 0,9ºC ◆ > 6 anos flutuação de 1,1ºC Aroldo P. de Carvalho

DEFINIÇÃO Temperatura retal: ◆ Crianças maiores > 38,4ºC ◆ Lactentes ≥ 38,0ºC ◆ Período neonatal > 37,8ºC Temperatura axilar: ◆ 0,5º C menor do que a retal Aroldo P. de Carvalho

FISIOPATOGENIA Região pré-óptica do hipotálamo anterior

CENTRO TERMORREGULADOR

Aroldo P. de Carvalho

PIRÓGENOS Infecciosos: vírus, bactérias, fungos, endo e exotoxinas

Não infecciosos: antígeno-anticorpo, antígenos

Fagó c

End

itos

ógen

os

Células de Küpfer Macrófagos, neutrófilos, Monócitos, eosinófilos CENTRO TERMORREGULADOR ↑ patamar da termorregulação Aroldo P. de Carvalho

SISTEMA TERMORREGULADOR O QUE OCORRE NA FEBRE ?  Com o ponto basal da termorregulação:  Perda de calor  Vasoconstrição periférica  Abolição da sudorese  Sensação de frio e tremores  Tendência a superfície corporal Aroldo P. de Carvalho

HIPERTERMIA ◆

Temperatura corporal sem influência do centro termorregulador  Pode ocorrer em caso de:  Produção exagerada de calor:  Exercício físico intenso  Falha nos mecanismos de perda de calor:  Temperatura ambiental elevada  Alterações ectodérmicas Aroldo P. de Carvalho

HIPERTERMIA Necessidade de perda de calor Vasodilatação periférica Sensação de calor Sudorese abundante Extremidades quentes Aroldo P. de Carvalho

POR QUE ?

38ºC

MELHORA NOS MECANISMOS DE DEFESA: 1. ↑ Mobilidade dos leucócitos 2. ↑ Fator de inibição da migração dos leucócitos:  > Permanência no tecido  > População leucocitária local 3. Potencialização da atividade bactericida dos leucócitos por ↓ da estabilidade lisossômica 4. Estímulo à transformação linfocitária acelerando e facilitando a produção de Ac Aroldo P. de Carvalho

POR QUE ?

38ºC

MELHORA NOS MECANISMOS DE DEFESA: 1. Potencialização dos efeitos do interferon 2. ↓ do nível sérico de ferro pelo ↑ da captação pelo fígado e baço e ↓ da absorção intestinal Prejuízo na reprodução ou sobrevida de microorganismos que requerem ferro para reprodução Aroldo P. de Carvalho

ALGUNS CONCEITOS IMPORTANTES

38ºC

Febre sem causa definida? Bacteremia oculta? Infecção bacteriana grave? Febre de origem obscura? Febre recorrente? Aroldo P. de Carvalho

?

FEBRE SEM CAUSA DEFINIDA “Doença febril aguda na qual a

etiologia não é definida após uma anamnese e um exame físico detalhados” A febre sem causa definida ocorre em 14% dos casos de doença febril aguda Aroldo P. de Carvalho

BACTEREMIA OCULTA “ Presença de bactéria patogênica no sangue de uma criança febril, aparentemente bem, sem identificação de um foco infeccioso”.  Preocupação principal nos casos

de febre sem causa definida Aroldo P. de Carvalho

BACTEREMIA OCULTA  Prevalência entre 2,8 a 11,6% em crianças de 3 a 36 meses com doença febril aguda1  Após a vacina contra Hib, caiu para 1,9%, em 5.901 crianças de 2 a 24 m. (IC 95%: 1,5% - 2,3%) 2,3  Microorganismos mais comuns: S. pneumoniae, Salmonella sp., S. pyogenes, Enterococcus sp, Moraxella catarrhalis, S. Aureus, E. coli. 1

Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12:466-73

2

Alpern ER et al. Pediatrics 2000; 106:505-11.

3

Isaacman DJ et al. Pediatrics 2000; 106:977-82.

Aroldo P. de Carvalho

INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE PREOCUPAÇÃO NA BACTEREMIA OCULTA

INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE? Meningite Pneumonia ITU

Sepsis Infecções ósseas e articulares Enterite

 15% dos lactentes até 60 dias de vida podem ter IBG com exame clínico inespecífico Aroldo P. de Carvalho

INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE

RISCO Bacteremia oculta

Meningite

Haemophilus influenza tipo b: 7% a 15%  Streptococcus pneumoniae: 1% a 4% Stoll ML & Rubin LG. Arch Adolesc Med. 2004; 158:671-75 Aroldo P. de Carvalho

INFECÇÃO BACTERIANA GRAVE Baixo risco para IBG:  Não toxemiado, boa aparência clínica  Não evidência de infecção bacteriana  Leucócitos < 15.000/mm3  PU com < 10 leucócitos p.c. e bact. neg.  LCR com < 8 leucócitos/mm3 e bact. neg.  Raio X de tórax normal Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:62731

Aroldo P. de Carvalho

INVESTIGAÇÃO DA CAUSA ◆A causa pode ser definida pela anamnese e exame físico ◆Febre de curta duração (menos de 3 dias), estado geral preservado = conduta expectante ◆A criança não deve ser liberada do acompanhamento até a definição do caso Aroldo P. de Carvalho

INVESTIGAÇÃO DA CAUSA Questões importantes:  Será que a criança tem bacteremia oculta?  Devemos solicitar exames complementares?  Hemograma, VHS  Hemocultura  Parcial de Urina e Urocultura  Raio X de tórax  Punção lombar Aroldo P. de Carvalho

INVESTIGAÇÃO DA CAUSA

 A investigação complementar pode levar a:  Diagnóstico e tratamento mais precoces com redução dos riscos de complicações  Sentimento para o médico e para a família de que se está “fazendo alguma coisa”  Pode também levar a riscos:  Dor e desconforto  Demora nos resultados  Resultados falso-positivos e negativos Aroldo P. de Carvalho

Tabela 1- Diagnóstico final de 422 lactentes febris* Categoria Diagnóstica

n

Síndrome viral 228 Gastroenterite não bact. 69 Meningite asséptica 50 Doença bacteriana grave 43 Bronquiolite 20 Pneumonia não identificada 8 Otite média 2 Varicela 1 Conjuntivite 1 * Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-31

(%) (54,0) (16,4) (11,8) (10,2) (4,7) (1,9) (0,5) (0,2) (0,2)

Etiologia Não Bacteriana 87,1%

Aroldo P. de Carvalho

Tabela 2 - Infecções Bacterianas Graves em 422 lactentes febris* Doença

n

(%)

Infecção do Trato Urinário Bacteremia Meningite Gastroenterite por Salmonella Celulite Pneumonia por Chlamydia Osteomielite Artrite séptica

17 9 5 5 5 2 1 1

(4,0) (2,1) (1,2) (1,2) (1,2) (0,5) (0,2) (0,2)

* Backer MD et al., Pediatrics 1999; 103:627-31 Aroldo P. de Carvalho

Tabela 3 – Febre em 3.066 Lactentes com Idade ≤ 3 meses Característica Analisada Hospitalização Tratamento Ambulatorial Exames Laboratoriais Hemocultura Exame de Urina Punção Lombar Tratamento Inicial com Antibiótico

n

(%)

1.103 1.963 2.299 2.269 1.656 1.012 1.748

(36,0) (64,0) (75,0) (74,0) (54,0) (33,0) (57,0)

Pantell RH et al. JAMA 2004; 291:1203-12 Aroldo P. de Carvalho

Tabela 3 – Febre em 3.066 Lactentes com Idade ≤ 3 meses Característica Analisada Infecção de Vias Aéreas Superiores Otite Média Bronquiolite Gastroenterite Infecção do Trato Urinário Bacteremia Meningite Bacteriana

n

(%)

785 374 239 221 166

(25,6) (12,2) (7,8) (7,4) (5,4)

55 15

(1,8) (0,5)

Pantell RH et al. JAMA 2004; 291:1203-12 Aroldo P. de Carvalho

FEBRE DE ORIGEM OBSCURA ◆ Febre com duração ≥ 8 dias ◆ Causa não definida após: ➘ Anamnese detalhada e exame físico meticuloso e seriado ➘ Exames laboratoriais e radiológicos básicos incapazes de identificar a causa: Hemograma Parcial de urina Raio X de tórax Aroldo P. de Carvalho

Infecções: - Respiratórias - SNC - Abscessos

CAUSAS DE FEBRE - Urinárias - Entéricas - Fígado e trato biliar - Coração - Infecções localizadas

 Doenças do colágeno ou tecido conectivo  Doenças neoplásicas  Desidratação  Medicamentos, imunização

- Exantemas - Sistêmicas

   

Distúrbios neurológicos Doenças hematológicas Hemorragias Altas temperaturas ambientais  Miscelânea Aroldo P. de Carvalho

FEBRE RECORRENTE 3 ou mais episódios de febre em um período de 6 meses com nenhuma enfermidade clínica definida em um intervalo de até 7 dias antes do quadro. 2) Febre recorrente com intervalos regulares:  Síndrome PFAPA (febre periódica >39oC com duração de 3 a 6 dias e recorrendo a cada 21 a 28 dias, estomatite, faringite e adenopatia cervical)  Neutropenia cíclica: neutropenia (< 500) pouco freqüente que ocorre a cada 21 dias (14-35) Aroldo P. de Carvalho

FEBRE RECORRENTE 1) Febre recorrente com intervalos irregulares:  Diagnóstico diferencial amplo:  Vírus: EBV, Parvovirus B-19, Herpes 1 e 2  Bactérias e Micobactérias  Parasitas  Fungos  Doença inflamatória/imunológica  Neoplasias  Outras Aroldo P. de Carvalho

BAIXAR A TEMPERATURA ? ◆ Como regra: não baixar ◆ A suspeita de infecção bacteriana grave é mais fiel antes de se reduzir a temperatura. ◆ A diferença na aparência clínica de doença grave é maior entre os lactentes com bacteremia oculta e os não bacterêmicos antes de se baixar a temperatura, sendo que esta diferença pode desaparecer após a defervescência. 5

Baker RC et al. Pediatrics 1989; 83:1016-19

Aroldo P. de Carvalho

INDICAÇÕES DE ANTITÉRMICOS ◆ Cardiopatia ◆ Pneumonia crônica ◆ História de crises convulsivas ◆ Temp. axilar ≥ 39ºC (comprometimento da eficácia da atividade enzimática com ↓ da resposta imunológica ◆ Exagerado desconforto físico Aroldo P. de Carvalho

Convulsão Febril “Convulsão ocorrendo entre 3 meses e 5 anos de idade associada com febre, mas sem evidência de infecção de sistema nervoso ou causa definida para sua convulsão”. (NIH) ◆ Principalmente entre 6 meses e 3 anos de idade; ◆ Pico de incidência: 18 meses; ◆ Em muitos casos ocorre no início do quadro febril; ◆ Antipiréticos parecem não reduzir o risco. Waruiru C & Appleton R. Arch Dis Child 2004; 89:751-56. Aroldo P. de Carvalho

BANHOS OU COMPRESSAS FRIAS  Indicados nos casos de hipertermia  Não são indicados para baixar a temperatura nos casos de febre: não atuam no CTR (baixam temporariamente) intenso desconforto físico risco de crise convulsiva nas crianças predispostas:  acentuam a vaso-contrição periférica  elevam bruscamente a temperatura interna Aroldo P. de Carvalho

ANTITÉRMICOS  Acetaminofen:  Primeira escolha, poucos efeitos colaterais  10 a 15 mg/Kg a cada 4 a 6 horas

 Ibuprofeno:  10 mg/Kg a cada 6 horas

 Dipirona:  Pode causar neutropenia com agranulocitose  10 a 25 mg/Kg a cada 6 horas

 Aspirina:  Gastrite, sangramento digestivo, broncoespasmo, S. de Reye Mayoral CE et al. Pediatrics 2000; 105:1009-12. Aroldo P. de Carvalho

FEBRE X ANTIBIÓTICOS A febre em geral traduz infecção, mas não implica na utilização de antibióticos, cujo uso empírico deve ser evitado, a não ser nos casos de sinais de sepsis. O uso incorreto de antibióticos pode mascarar os sinais clínicos, prejudicar as investigações e retardar o diagnóstico. Pode ainda favorecer o desenvolvimento de resistências bacterianas indesejáveis.

Aroldo P. de Carvalho

MÉDICO X FAMÍLIA A febre gera preocupação, não somente para a família, como também para o médico. O médico deve esclarecer a família sobre o porquê da febre, qual as prováveis etiologias diante do quadro da criança, sua função e implicações. O médico deve trabalhar com a família a chamada “febrefobia”. O importante não é ceder a temperatura, mas sim identificar a sua causa. O acompanhamento da criança febril é fundamental. Aroldo P. de Carvalho

Aroldo P. de Carvalho