Farizah-trauma Oculi.docx

Nama NIM Kelompok

: Farizah Idzni Haibati Suswoyo : 201810401011027 : G30

POMR (Problem Oriented Medical Record) Summary Of Data Base

Nama Umur Alamat

: Tn. M. Sholeh : 45 tahun : Kedungsari-Bangkal-Bandar Kedung Mulyo

KU: mata kanan terpukul bambu Anamnesis: RPS: -

-

Mata kanan terpukul bambu sejak hari Sabtu (1/9/2018) sudah dibawa ke puskesmas, diberi salep kemudian dirujuk ke RSUD Jombang Mata merah (+/-), gatal (-/-) nrocoh (+/), pandangan kabur mendadak (+/-), nanah (-/-)

RPD : HT (-), DM (-), trauma (-) RPK : : Glaukoma (-), penyakit mata (-) DM (-), HT (-) R.alergi: (-) Rsos : Rokok (-), alkohol (-) minum jamu-jamuan (-) Pemeriksaan fisik Status Generalis

Clue And Cue

Tn. M. Sholeh, 45th - OD Post trauma - OD didapatkan Ruptur Kornea, prolaps iris dan katarak VOD : 1/300 VOS : 8/10

Problem List

Initial Diagnosis

OD trauma oculi

OD Trauma Oculi dengan komplikasi OD rupture kornea + OD katarak traumatika

Diagnosis

1. Seidel test 2. Foto thorax PA 3. DL

Terapi

1. MRS 2. Infus PZ 14 tpm 3. Prohecting kornea 4. Proiridektomi 5. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV 6. Inj. Dexamethas on 2x1 gr IV 7. Tobroson 6dd gtt I OD 8. Levocin 6dd gtt I OD 9. Asam Mefenamat 500 mg 3x1

Planning Monitoring

Subyektif - Keluhan pasien (mata merah, nrocoh, pandangan kabur) Obyektif - Visus - Segmen Anterior ODS (Palpebrablefaritis, Konjungtiva -CVI, Korneainfiltrat, pupil, iris, lensa)

Edukasi

-Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan diagnosis pada mata kanan pasien adalah robeknya kornea dan iris, serta katarak yang merupakan akibat dari trauma pada mata pasien pada hari Sabtu (1/9/2018) -Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah seidel test untuk melihat kebocoran kornea. -Menjelaskan bahwa pasien perlu dilakukan tindakan operasi segera sehingga pasien

Keadaan umum: baik GCS : 456 TD : 120/80 mmhg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,0 celcius

harus masuk RS dan dilakukan serta perlu dilakukan foto dada dan pegambilan darah untuk persiapan operasi.

Status Lokalis VOD: 1/300 VOS: 8/10 TOD: 11 TOS: 18

-Menjelaskan terapi yang akan diberikan, - Hecting/ jahit kornea bertujuan untuk menyambungkan lagi kornea yang telah robek untuk mencegah kebocoran kornea lebih lanjut - Injeksi ceftriaxone sebagai terapi antibiotik profilaksis sebelum operasi - Injeksi dexamethason sebagai terapi steroid untuk mengurangi kemerahan pada mata akibat trauma -Tobroson tetes mata untuk membantu mengurangi peradangan pada konjungtiva - Levocin tetes mata sebagai antibiotik topical untuk mencegah infeksi pada mata

Katarak OD Blefarospas me (-) hiperemia (-) Edema(-) Hiperemi (-) CVI (+)

Ruptur kornea Pemeriksaan Palpebra

Konjungtiva bulbi

OS Blefarospasme (-) hiperemia (-) edema (-) Hiperemi (-) CVI (-)

PCVI (-) Sekret (-) Jaringan fibrovaskuler (-) Hiperemi (-) Benjolan (-) Merah Jernih edema (-) Corpal (-) Ruptur (+) Seidel test (+) Dalam Hifema (-) Bulat, isokor 3mm, RC + Regular Warna cokelat Keruh

Konj. Palpebra superior inferior Sclera Kornea

PCVI (-) Sekret (-) Jaringan fibrovaskuler (-) Hiperemi (-) Benjolan (-) Putih Jernih Edema (-) Corpal (-) Ruptur (-)

CoA

Dalam Hifema (-)

Pupil

Bulat, isokor 3mm, RC + Regular Warna cokelat

Iris

Lensa

Jernih

Status Generalis  Kepala/Leher : a/i/c/d (-/-/-/-)  Thorax : Paru = simetris, retraksi (-), ves/ves , wheezing -/-, Ronchi -/Cor : S1/S2 Tunggal  Abd : Timpani, BU normal  Ekstremitas: Akral hangat merah kering, CRT < 2 dtk, edema tungkai (-)

-Asam Mefenamat tablet untuk mengurangi nyeri akibat trauma dan setelah operasi -Menjelaskan prognosis pada penyakitnya prognosis baik bila infeksi ditangani dengan baik dan control dengan teratur

SOAP HARIAN Tanggal/ Hasil Assesment Pasien dan Pemberian Pelayanan Jam 6 Sept S: keluhan (-) 2018/ O: T: 110/70 mmHg 10.00 N: 68x/ menit S: 37 C RR: 22x/ menit VOD 1/300 A: OD Eksplorasi + hecting kornea P: -Inj. Ceftriaxone 2x 1gr -Inj. Cortidex 2x 1gr -Tobroson 6dd gtt I OD -Levocin 6dd gtt I OD -Asam Mefenamat 500 mg 3x1 7 Sept S: keluhan (-) 2018/ O: T: 110/70 mmHg 08.00 N: 68x/ menit S: 37 C RR: 22x/ menit VOD 1/300

Instruksi

-KRS -Kontrol Poli Mata pada hari Rabu 12/9/2018

Hecting kornea

Katarak traumatika A: -Post Hecting kornea -Katarak Traumatika P: -Inj. Ceftriaxone stop -Tobroson 6dd gtt I OD -Levocin 6dd gtt I OD -Asam Mefenamat 500 mg 3x1 -Tropin 2dd gtt I OD -Metylprednisolon 3x4 gr -Levofloxacin 1x500 mg