Eye Strain

EYE STRAIN

(ASTHENOPIA, EYE-RETATED HEADACHE) . .

ผศ พญ

Definition eye strain

สุจิตรา กนกกันฑพงษ์

คืออาการปวดตาซึ่งเกิดจากการใช้สายตาเพ่งมองวัตถุในระยะใกล้เป็ นเวลานาน ยิ่งใช้

สายตานานจะทำาให้ตาปวดมากขึ้น โดยที่ตรวจตาแล้วไม่พบสิ่งผิดปกติ

the eye must be

normal

but

The appearance of

complaints

increase duri

ng the course of the day or with extended close work. Symptom and signs

จะมีอาการมากเมื่อทำางานในระยะใกล้และใช้สายตาเพ่งเป็ นเวลานาน ทำาให้เกิดอาการ

-

ปวดศีรษะ, ปวดตา

-

ตามัว, เห็นภาพซ้อน (diplopia)

-

ต้องใช้สมาธิมากในการบังคับตาเพ่งมองวัตถุ

-

ตาลายเวลาดูภาพที่เคลื่อนที่

-

บางครัง้

ยิ่งมีอาการมากขึ้น ถ้ารู้สึกอ่อนเพลีย ไม่สบาย, อารมณ์ไม่ดี บางครัง้ ถึงกับเวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน

Physiology of near vision

ประกอบด้วย

1. convergence 2. accommodation 3. miosis ทัง้ หมดทำางานโดยผ่าน cranial

nerve 3

2 Etiology

I.

I.

Environmental factors

II.

Ocular factors

III.

Physical factors

IV

IV.

Psychological factors

IV

V.

Miscellaneous

Environmental factors 1.1

Illumination

1.1.1 quantity ประมาณ 40

1.1.2

ควรจะมีแสงสว่างพอเพียง แต่ไม่จา้ จนเกินไป ทำางานในห้องทีโ่ ต๊ะทำางานควรใช้แสง

f.c.

quality

1.1.3 distribution 1.1.4

(f.c. =

foot candle)

ควรเป็ นแสงนวล ไม่แสบตา ไม่ใช้ไฟกระพริบขณะอ่านหนั งสือ ถ้าเป็ นคนถนั ดขวา ควรให้แสงเข้าจากด้านหลังทางไหล่ซ้าย เพื่อไม่ให้บังเป็ น

เงาขณะเขียนหนั งสือ ไม่ควรให้แสงเข้าด้านหน้ ากระทบตาโดยตรงจะทำาให้แสบตาเวลาดู โทรทัศน์ควรเปิ ดไฟให้สว่างทัว่ ห้อง ถ้าปิ ดไฟดูนาน ๆ จะปวดตา

The nature of the objects

1.1.5

size (visual angle)

1.1.6

contrast (brightness-color)

1.1.7

movement

ขนาดเล็กมากทำาให้อ่านยาก ถ้าใช้สีตัดกัน ทำาให้เห็นภาพชัด

ถ้าเคลื่อนไหวเร็ว ทำาให้ตาลาย

II. Ocular factors 1.

Accommodative asthenopia

2.

Muscular asthenopia

Accommodative asthenopia 1.

Uncorrected ametropia Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

3 -

Hyperopia

-

Astigmatism

-

Myopia (overcorrected)

Improper glass - power & Pd. 2.

Changes in range of accommodation -

Presbyopia

-

Accommodative paralysis

-

Accommodative spasm

-

Tonic accommodation

3.

Insufficiency from disuse -

Anisometropia

-

Amblyopic or blind eye

-

Anisoseikonia

Muscular asthenopia 1.

Heterophoria

2.

EOM paresis

3.

Convergence insufficiency

4.

Hysteric (voluntary) nystagmus

Accommodative asthenopia 1.

Uncorrected ametropia + Improper glasses ส่วนมากเกิดในคนที่มี

hyperopia

และ

astigmatism

ซึ่งต้อง

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

4 accommodate 1.

เพื่อให้เห็นภาพชัด

Hyperopia a)

refractive hyperopia

-

cornea

plana,

subluxated lens b)

Axial hyperopia

-

congenital

- small

eye AC,

angle

flalten

closure glaucoma -

acquired 2.

orbital tumor, hyperopia > 5.0 D. ass.

Astigmatism

เกิดจาก

refractive surface

ของ

cornea

c

amblyopia

ไม่

symmetrical

รอบ 360 องศา จะมีอาการดูใกล้หรือดูไกลไม่ชัด

Regular astigmatism least refractive

-

the axes of greatest and

power are at right angles

Irregular astigmatism

-

distortions

is usually the result of in the anterior corneal surface

(scarring, ectasia, edema, ulcer, post inflam matory 3.

Myopia ส่วนใน

มักจะไม่มีอาการของ

overcorrected

accommodate

process, surgery)

eye strain myopia

เพราะดูใกล้ชัดอยู่แล้ว นอกจากใน

เท่ากับ

artificial

high myopia

hyperopia

ทำาให้ต้อง

เพื่อให้ดูภาพในระยะไกลชัด

Improper glasses Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

5 1.

incorrect power and Pd (Pd = interpupillary distance)

1.1

Excess minus sphere

1.2

Astigmatism

1.3

Heterophoria

(= hyperopia) (incorrect cylinder lenses) (prismatic effect of decentered

glasses) 2.

Changes in range of accommodation

Presbyopia

จะเริมมี ่ อาการดูใกล้ไม่ชดั เมือ่ อายุ 38-40 ปีขนไป ึ้ เนือ ่ งจากเลนส์มก ี ารแข็งตัวขึน ้

accommodative ability อายุ

10

ปี จะมี

อายุ

40

ปี จะมี

จะลดลงเมือ่ อายุมากขึน ้

15.0 D, 4 ในพวก

presbyopia byopia

เร็วกว่าปกติ,

uncorrected

D,

อายุ

20

อายุ

60

ปี จะมี 10 ปี จะมี

D,

0

uncorrected hyperopia myopia

D. จะมีอาการของ

จะมีอาการช้ากว่าปกติ คนที่ไม่ใส่แว่น

pres

สมำ่าเสมอก็เกิดอาการตึงเครียดและปวดตา

Accommodative paralysis Symptom

and

signs : inability to do close work

(reading)

because objects become blurred; micropsia occurs Etiology 1.

direct trauma to the eye : traumatic mydriasis;

subluxation of the lens Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

6 2.

internal opthalmoplegia after the use of parasympatholytic agents eg. atropine, homatropine, scopo lamine, belladeonna derivatives (including systemic use)

3.

infection and inflammation -

botulism

eg.

(bilateral

ophthalmoplegia

ass.

c

gastroenteritis) -

tertiary or CNS syphilis (tabetic paralysis)

-

encephalitis, polioencephalitis

-

inflammation of ciliary body such as in sympathetic ophthalmia

or

with choroidal 4.

edema

of

the ciliary body such as

detachment

oculomoter paralysis due to tumor or aneurysm

5.

drug

intoxication

eg.

INH (transient decrease in

accommodative ability, EOM paralysis, mydriasis, nystagm us and optic neuritis)

PAS

transient loss of accommoda

tion, piperazine and antihelminthines 6.

miscellaneous

eg. -

DM, chronic alcoholism, lead poisoning,

ergotism Accommodative spasm 1.

brain damage & tumor the sympathetic

eg.

pineal tumors, paresis of

system Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

7 2.

cholinergics (parasympathomimetics)

3.

intoxication

4.

psychotic and

miosis

eg.

morphine, alcohol

reaction

with

marked

accommodation

(even convergence is possible)

eg.

childre

n having problems in school or with their parents or who are afraid of punishment, failure etc. Tonic accommodation In Adie's syndrome (tonic pupil), one finds a prolongation (3-15 sec.) pupillary 3.

of time

required

for accommodation as well as for

contraction or near gaze Insufficeincy from disuse 3.1 ปกติ

V.A.

จะทนได้ถึง

Anisometropia ต่างกัน

2.0 D

จะมี

fusion

3.0 - 4.0 D

ตาข้างที่

และ

steropsis

ยาก ในเด็กอาจ

more hyperopic

มักจะเกิด

amblyopia 3.2

Amblyopic or blind eye การใช้ตาเดียวทำาให้เกิดภาพแค่ 2 มิติ กะระยะผิดและปวดตาง่าย

3.3 Binocular

Aniososeikonia function

จะเกิดขึ้นไม่ได้ถ้าภาพขนาดต่างกันเกิน

มากกว่าจะมีอาการเกิดภาพซ้อนและปวดตา อาจเกิดในกรณี

a)

difference

in

,

อาการจะหายไปทันที

the

5%

ถ้า

ถ้าปิ ดตาข้างใดข้างหนึ่ ง

refractive power of

the two eyes (corrected or uncorrected) al Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

8 so

difference

in

pupillary

diameter,

accommodation, optical axis of the cornea, lens b)

monocular aphakia

ถ้าแก้ด้วย

แต่ถ้าแก้ด้วยแว่น ภาพจะขยายประมาณร้อยละ

30

CL หรือ

ภาพจะขยาย

3

6%

เท่าของตาอีกข้าง

จะทำาให้เกิดภาพซ้อน ปั จจุบันแก้โดยการใส่ IOL จะดีท่ีสุด

Muscular asthenopia 1.

Heterophoria -

percentage -

incidence

about

75% of

population,

but

high

is asymptomatic test by cover-uncover test or Maddox rod, prism and

the patient must wear proper glasses -

ESO, EXO, Hyper, Hypo or Cyclophoria

-

If fusion is normal, the heterophoria is compensated

by increase may create -

tone of selected muscles Improper fitting glasses that produce prismatic effect an artificial heterophoria Esophoria is least symptomatic because near work

convergence takes vertical range 2.

place normally

Hyperphoria tends more often to be symptomatic

since

of fusion is limited

EOM paresis (ophthalmoplegia) Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

9 S & S

-

early

-

diplopia -

late

-

anomalous head

posture in the direction of the paretic muscle Causes :1.

Vascular (aneurysm, DM)

2.

Trauma (orbital fracture or hematoma in the

orbit)

3.

3.

Intracranial neoplasm

4.

Orbital cellulitis secondary to sinusitis

5.

Ophthalmic migrain

6.

Myasthenia gravis

Convergence insufficiency -

most

prevalent in weak,

anemic,

or emotionally

exhausted persons with a decrease in fusional capac ity -

exophoria is frequently present

Causes :a)

hypokinesis of MR

การดูใกล้ต้องอาศัย

MR

ทำาให้ตา

converge

good muscular balance pia b)

เข้า และต้องมี

ทำาให้มี fusion ที่ดี

constant

ถ้าเสียไปเกิด

diplo

ได้

disharmony convergence and accommodation Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

10 เวลาดูใกล้

ciliary muscle

จะ

contract

ระยะใกล้ได้ชัด และต้องสัมพันธ์กับการทำางานของ ทำาให้เกิด

fusion

A ratio 4.

MR

และ steropsis ที่ดี ถ้าเกิด

ทำาให้เกิด eye

strain

ได้

ที่ทำาให้ตา

pupils

เข้า

และจะมี

very fine,

on (500 - 1,200 cycles per minute) ommodative

of AC/

ผู้ป่วยจะพยายามบังคับให้ตา

rapid ocular oscillati

ถ้าอยู่ในสภาพนี้ นาน ๆ โดยที่มี maximal

and convergence effort

เข้า

(ปกติ AC/A = 3:1)

พบอาการผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านจิตใจ

constric

converge

disharmony

Hysteric (voluntary) nystagmus

converge

III.

ทำาให้เลนส์โป่ งออก เพื่อให้ดูภาพใน

acc

จะทำาให้เกิดความตึงเครียดและปวดตาได้

Physical factors general

disease

conditions, pregnancy, อาจร่วมกับ

or debility due to illness,

lactation

โรคต่อไปนี้ ทำาให้เกิดอาการ

involvement of cranial nerve 3, 4, 6

uscle

toxic

eye strain

ทำาให้การทำางานของ

และ

ocular m

เปลี่ยนแปลงไป

3.1

Metabolic disorder eg.

CN.3, 6 3.2

โดย spare

pupil

gence 3.3

MR

ทำาให้

นอกจากทำาให้เกิด

DR

อาจ

involve

ไว้

Endocrine disorder eg.

IR and

DM

upward

paresis, all EOM

thyrotoxicosis gaze or

มักทำาให้เกิด

abduction

fibrosis of

ไม่ได้ อาจมี

conver

may be involved

Intranasal disorder eg.

sinusitis

3.4 Neurological disorder eg. increase ICP, brain tumors, meningitis, aneurysms, parinaud syndrome, loss of voluntary upward gaze, paralysis of convergence

เนื่ องจาก

involvement

ที่

p

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

11 retectal area 3.5

เช่น จาก pinealoma

Systemic disease eg.

hypertension

Psychogenic instability

- anxiety, worry

IV.

Psychological factors

V.

Misscellaneous :-

-

Myasthenia gravis 10% of case begin before puberty,

onset begins with ptosis and diplopia, S & S worse in the evening ; followed by -

weakness of -

-

MR

Migrain

during attack -

paresis of individual muscle, usually paresis or

but

-

May with partial or complete CN.3

resolution occurred

Temporal arteritis Specific

conjunctivitis,

eye

disease

eg.

meibomeitis, opthalmic zoster

uveitis,

palsy

glaucoma,

Diagnosis 1. 2.

Orthophoria in the distance

The periodic increase of divergence as the near point

in approached 3. 4.

Near point of convergence > 9.5 cms.

Low prism convergence and normal prism divergence

(at 33 cms.)

rism of 4 D.

the normal patient can tolerate abducting p adducting prism of 8 D.

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

12 5.

Enlargement of the pupil when the near point is

reached despite the continued approach of the object is striking

Treatment of eye strain 1.

Improving physical or psycological health

2.

Spectacles

in poor condition or under strain hypermetropes

particulary for reading myopes

3.

Orthoptic training

object

a)

-

undercorrection

-

fully corrected

not working

near point of convergence exercise by fixating an

(the finger or a pencil)

b) vergence exercise with or without stereograms, the use

of prisms, synoptophore, diploscope and Remy separator

IF exercise fail :4.

Prism base-in should be prescribed in spectacles for near

work 5.

Operation in heterophoria เป็ นวิธีสุดท้าย ควรทำา

the convergence สรุป

resection of the MR only in exophoria of

- weakneass type

เมื่อพบผู้ป่วยมาหาด้วยเรื่องปวดตา ควรจะทำาดังนี้

1.

History

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

13 -

Age

-

onset, duration, time of the day, frequency -

S & S

ocurred when looking at near or at far,

environment

2.

-

unilateral or bilateral

-

occupation systemic disease, medication

-

intoxication

-

psycological problem

-

associated symptoms

Physical examination,

ดู general

apperance

1. VA, with PH, with glasses 2. general eye exam. - anterior segment - pupil-including in direct and consensual light reflex - Macus-gunn pupil - Hirschberg-reflex

ดู

primary position of the eyes

included cover-uncover test or alteruate cover test - EOM - NPC 3. Ophthalmoscopy - unknown cases of headache

ควรดู eye

ground

ทุกราย

4. Slit lamp Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

14 5. intra ocular pressure 6. visual field by confrontation test or Goldman perimeter 7. BP 3.

Investigation

เพื่อ R/O โรคต่าง ๆ ที่สงสัย เช่น

-

X-ray paranasal sinuses, skull series

-

CBC, urine exam, FBS

-

Ultrasonography

-

CT Scan

ถ้าตรวจพบผู้ป่วยมี ophthalmoplegia ให้นึกถึงโรคดังต่อไปนี้

1. vascular (aneurysm, DM) 2. trauma (orbital fracture or hematomas in the orbit) 3. intracranial neoplasm 4. orbital cellulitis secondary to sinusitis 5. ophthalmic migraine 6. myasthenia gravis ก่อนที่จะสรุปว่า ผู้ป่วยเป็ น แรงอะไรอย่างอื่น

ถ้าไม่แน่ ใจควรจะแนะนำ าให้ผู้ป่วยมา

eye strain follow up

ควรจะตรวจให้แน่ ใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้เป็ นโรคร้าย เพื่อตรวจร่างกายให้ ละเอียดอีกครัง้ หรือ

further investigation

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

15 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------เอกสารอ้างอิง

1.

Albert E. sloan : Manual of Refraction

2.

Sorsby Arnold : Modern Ophthalmology III

3.

The end

pg. 37-38, 168 44-45, 336-337

Daniel Vaughan : General Ophthalmology

pg.41, 202-203,

330, 386-387 4.

DUKE-ELDER : System of Ophthalmology vol. V

pg.

559-577 5.

DUKE-ELDER : System of Ophthalmology vol. VI

pg.

536-542, 546-572 6.

DUKE-ELDER : System of Ophthalmology vol. XII pg.

576-578, 960 7.

Orthoptics and Ocular examination technique pg. 121-122,

306-321 by William E Scott 8.

Visual Opthic and Refraction : ichaels

9.

pg. 158-160, 275-279

Orthoptics : Sally Moore, Joyce Mein, Lynn Stock Bridge, Varietes of Prism Application in Strabismus Therapy. William R ubin MD. pg.191-193, 173-177

10.

"Investigation

principles

of

heterophoria"

Hand

pg.23-33 by Cashell G.T., Isobel

book M.

of

Orthoptic Durran

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46

16 11. "Lighting Illumination Level"

pg.434-456 Human factors

design handbook by Wesby E Woodson 12. Differential diagnosis of eye diseases by Hans PAU

Block : Ambulatory care/15 มี.ี ค 46