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國立成功大學 第十六屆化學研習營報名表 基本資料 姓名

王小明

性別

男

飲食 [葷/素]

出生年月日

1981 / 7 / 11

身份證字號

A123456789

高中與班級

成化中學 3 年 18 班

葷 請貼半年內近身照一張

住家電話

09 - 87654321

通訊地址

100 台北市左營區中港二路三段 4 號 5 樓

緊急聯絡人

王大安

手機號碼

緊急聯絡電話

0987 - 654321

0123 – 456789

緊急聯絡地址 同通訊地址 興趣與經歷 興趣與嗜好 化學相關活動經歷 其他營隊經歷

[平日興趣與嗜好]

社團經歷

[高中所參加的社團]

[國高中所參加過的化學競試、化學營隊等]

[國高中所參加過的其他營隊]

動機與期許 [報名的理由、得知營隊的管道等] 參加化學營的動機

[希望學到、獲得的內容，參加之後的成長等] 參加化學營的期許

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填妥後，寄至「70101 台南市東區大學路 1 號 國立成功大學成功校區化學系館」 「國立成功大學 化學系系學會收」；報名截止後統一寄發錄取通知。收到錄取通知後，再依通知上說明繳費。 總召-蔡典哲，0953-293071；副召-蘇家弘，0960-510047；秘書-劉彥君，0987-294315。