Exames Contrastados

SÉRIE RADIOLOGIA E SABER

MANUAL BÁSICO DE POSICIONAMENTO EM EXAMES ESPECIALIZADOS (CONTRASTADO)

André F. Siqueira Marcondes Bernardo

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Sumário Sialografia de Submandibular e Parótida ....................................05 Esofagograma ...............................................................................06 Trânsito Intestinal..........................................................................07 Enema Opaco.................................................................................09 Colecistograma Oral .....................................................................13 Colangiografia Venosa...................................................................15 Colangiografia Via Dreno .............................................................16 Colangiografia Retrograda Endoscópica......................................17 Urografia Excretora.......................................................................18 Fotos Ilustrativas com Planigrafia na fase Nefrograma..............19 Uretrocistografia Miccional..........................................................20 Uretrocistografia Retrógrada........................................................21 Uretrocistografia com Correntinha...............................................22 Pielografia Ascendente Retrógrada.............................................23

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Sialografia de Submandibular e Parótida Os métodos de Rabinov e Weber nos orientam das seguintes formas: A ponta de um cateter fino (21 a 25), ou ainda um tubo de teflon fino e maleável (gelco) com paredes delgadas e extremidade afilada, pode ser usado ainda agulhas longas de infusão com extremidade achatada e lisa e borboletas, podendo ser mantida entre os dentes e mucosa oral, todos os meios deve progredir cerca de 01 a 03cm através do ducto da glândula a ser examinada, neste caso deve ser introduzida no canal (ducto) submandibular. Posteriormente injeta-se cerca de 03ml de um meio de contraste iodado diluído em água. Realizando-se incidências radiográficas localizadas da região examinada em projeções de: Mandíbula oblíqua Mandíbula perfil Mandíbula frente AP Nota: Habitualmente, após a injeção de contraste e a realização das incidências, o paciente deve ingerir limão (prova de estímulo) para então se executarem novas incidências.

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Esofagograma O paciente irá ingerir uma substância radiopaca positiva, não hidrossolúvel (sulfato de bário), em pequenos goles, durante a deglutição, serão obtidas aquisições de imagens através de exposições radiográficas, ou ainda um sistema de vídeo cassete interligado no aparelho de raios-X, junto à monitoração (TV), gravará os momentos de deglutíções pela TV do aparelho. Deverão ser realizadas aquisições de imagens nas projeções: Frente, Perfil e Oblíquas.

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Trânsito Intestinal Realizar a radiografia piloto (simples de abdômen), e posteriormente o paciente irá ingerir aproximadamente 350 ml de uma substância radiopaca positiva não hidrossolúvel (sulfato de bário), realizando em seguida radiografias do estômago (localizadas), e radiografias de abdômen de preferência com o paciente em decúbito ventral, obedecendo aos seguintes intervalos de tempos: 15 minutos (AP) 30 minutos (PA) 45 minutos (PA) 60 minutos (PA) 90 minutos (PA) 02 horas 03 horas 04 horas, etc. O trânsito completo poderá durar até 24 horas. Os tempos de intervalos das radiografias poderão ser alternados por conveniência médica e normalmente a fase considerada final, é o estudo da válvula íleo-cecal, a qual deverá ser estudada com e sem compressão local, nos tempos enchendo, cheio, esvaziando e vazia.

POSICIONAMENTO DO ABDÔMEM SIMPLES

LOCALIZADA - ESTÔMAGO EM AP (ESTÔMAGO E DUODENO DESCENDENTE)

RAIOS - X PILOTO

15 MINUTOS EM AP (ESTÔMADO, DUODENO E JEJUNO - INÍCIO)

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POSICIONAMENTO EM PA

45 MINUTOS EM PA (JEJUNO E ÍLEO - INICIAL)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO (VÁLVULA ÍLEO-CECA)

30 MINUTOS EM PA (DUODENO E JEJUNO COMPLETO)

60, 90, 120 E 150 MINUTOS EM PA (ÍLEO TERMINAL E CECO - INÍCIO)

POSICIONAMENTO LOCALIZADO (VÁLVULA ÍLEO-CECA)

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Enema Opaco É o estudo radiológico contrastado do intestino grosso e requer um preparo intestinal prévio sob critério médico, variando de paciente para paciente (de acordo com a função intestinal de cada indivíduo). Realiza-se uma radiografia piloto (Simples de Abdômen), caso o preparo não seja satisfatório, é aconselhável suspender a realização do exame, exceto a critério médico. Sendo o preparo intestinal adequado: Deve-se realizar a passagem de sonda retal, através da qual será ínjetada uma substância radiopaca positiva, não hidrossolúvel (sulfato de bário), diluída em água ou soro fisiológico na proporção aproximada de 80% de bário e 20% de água: O meio de contraste, injetado via retrógrada no intestino grosso, deve atingir até a região do ceco (acompanhar através de escopia, ou monitoração TV) Retira-se o excesso de contraste positivo e injetam-se aproximadamente 200cc de ar , (contraste negativo - duplo contraste) até causar um enchimento das alças intestinais (distensão). Este duplo contraste é conhecido como prova de Fischer. Ao retirar a sonda reta, radiograva-se o paciente em: - Decúbito ventral (abdômen panorâmico); - Decúbito dorsal (abdômen panorâmico); - Oblíqua anterior esquerda (flexura esplênica); - Oblíqua anterior direita (flexura hepãtica); - Perfil de reto; Projeções axiais de sínfise púbica, chassard-Iapné e decúbitos com raios horizontais, são realizados a critério médico. Pacientes em casos pós-operatórío e com bolsas de colostomia, podem se submeter ao exame, sendo realizado via fístula da colostomia, este tipo de exame denomina-se Fistulografia Intestinal. Enema em crianças não se insufla ar, o contraste progride até onde for possível, a medida em que progride vai-se radiografando.

POSICIONAMENTO DO ABDÔMEM SIMPLES

RAIOS - X PILOTO

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ENEMA BARITADO SIMPLES

OBLÍQUA ANTERIOR DIREITA (ORTOSTÁTICO) PARA ÂNGULO HEPÁTICO

OBLÍQUA ANTERIOR ESQUERDA (ORTOSTÁTICA) PARA ÂNGULO ESPLÊNICO

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ENEMA DUPLO CONTRASTE

ÂNGULO HEPÁTICO (OAD)

ÂNGULO ESPLÊNICO (OAE)

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ENEMA AXÍAL CAUDAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

ENEMA AXÍAL CRANIAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

POSIÇÃO PERFIL DO RETO (VISTA AÉREA)

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AXÍAL CAUDAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

AXÍAL CRANIAL 30º - PA PARA RETO -SIGMÓIDE

PERFIL DO RETO (BARITADO)

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PERFIL DO RETO PARA DUPLO CONTRASTE (MESA EM TREM DE LEMBURG)

POSIÇÃO CHASSARD-LAPNÉ

RADIOGRAFIA DA POSIÇÃO CHASSARDLAPNÉ RETO-SIGMÓIDE VISTA SUPERIOR)

PERFIL DO RETO PARA (DUPLO CONTRASTE)

ESQUEMA CHASSARD-LAPNÉ

OBLÍQUA ANTERIOR DIREITA-POSTERIOR ESQUERDA (POSIÇÃO DE NADADOR PARA CÓLON-SIGMÓIDE)

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Colecistograma Oral E o estudo radiológico contrastado da vesícula biliar por via oral, a qual veio a ser realizada a primeira vez em 1924, e requer um preparo intestinal e jejum absoluto ,antecedendo-o, a critério médico. O meio de contraste utilizado deverá ser positivo, hidrossolúvel, hepatotrópico oral (ácido iopanóico ou ácido iocetâmico), que equivalem a 06 comprimidos tomados no almoço e 06 no jantar, de aproximadamente 15 a 20 horas antes do exame. Paciente Ictérico (taxa de bilirrubina inferior a 20mg e taxa de retenção da BSP inferior a 45% em 45 minutos). Não devem tomar o meio de contraste positivo hepatotrópico (telepaque I colebrina), nem por via venosa (ioglicamato de meglumina). Aproximadamente 15 horas após o paciente ter ingerido o meio de contraste/será submetido a uma radiografia simples localizada da loja biliar, ou deve-se realizar simples de abdômen quando a vesícula não for visualizada nos raios X localizada. A radiografia inicial poderá ser realizada em decúbito dorsal, ou em oblíqua posterior direita (posição Manoel de Abreu, que serve para dissociar loja biliar de loja renal). Caso a vesícula não tenha sido contrastada a algum fator qualquer, tais como: obstrução do canal cístico, diarréia, úlceras estomacais, etc. Poderá recorrer ao método de TWISS, que consiste em manter jejum sólido no paciente, dobrar a dose de meio contraste ingerida, fazendo radiografias com 24hs após a primeira dosagem. Sendo observado nítida imagem da vesícula biliar e ducto cístico, solicita-se ao paciente deglutir uma substância gordurosa (ovo, iogurte, etc) conhecida como prova de Boyden, provocando um esvaziamento da vesícula, sendo que é sempre bom atentarmos para o risco de se executar tal prova em pacientes portadores de cálculos biliares multiformes, o que não é aconselhável. A prova de Boyden nunca deve ser realizada com apenas uma só radiografia, mas também com 10, 20, 30, 40, 50 e 60 minutos após a ingestão da substância gordurosa, pesquisando assim uma possível adenomiose e colesteterose, além da chamada vesícula preguiçosa e até mesmo um possível esvaziamento exagerado da vesícula biliar correlacionada com uma colecistose (alteração da parede). Para o estudo de cálculo que não sejam do tipo porcelana, aconselha-se realizar a manobra de AKERLUND KIRKLIN, que consiste em examinar o paciente em decúbito lateral direito com raios horizontais, e a manobra de AKERLUND, onde o paciente será examinado em posição ortostática e se possível recebendo uma leve compressão localizada na loja biliar, caso o paciente não fique ortostático, podendo recorrer à manobra de Kirklin. Este exame é considerado um método em desuso, pois se consegue um bom diagnóstico da vesícula bíliar através do ultra-som.

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FASE INICIAL

PROVA DE ESTÍMULO

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Colangiografia Venosa Embora sendo um exame ultrapassado e de alto risco, consiste em um estudo radiológicos das vias biliares via venosa, por um agente de contraste positivo hepatotrópico (ioglicamato de meglumina), normalmente realizado posteriormente a um colecistograma oral negativo (não contrastou a vesícula). Exame por infusão contínua: Consiste em injetar 30g do meio de contraste via endovenosa lentamente, utilizando um buterfly, de modo que a injeção demore cerca de 10 minutos durante a administração (aproximadamente 20ml). Exame Gota/Gota: Consiste em diluir 02 (duas) ampolas de contraste 60g em aproximadamente 200ml de soro fisiológico, corridos endovenosamente durante 0 mínimo 60 minutos e no máximo 120 minutos, onde serão obtidas aquisições de imagens em ambos os casos com: 30, 60, 120, 150, 180, 240 e 300 minutos, o encerramento fica sob o critério médico. O exame realizado em pacientes colecistectomizados recomendase a manipulação do paciente apenas em decúbito durante todo o exame (método Robert Wiser - não colocar o paciente em posição ortostática) . Em pesquisas recentes os pacientes que tenham uma taxa de biliirrubina menor que 03mg e maior que 05mg não devem submeter-se a este tipo de exame, do mesmo modo os pacientes que fazem o uso de anticoncepcionais e antibióticos.

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Colangiografia Via Dreno É o estudo radiológico contrastado das vias biliares, principalmente em casos pós-operatório. Os exames contratados intra e pós-operatórios de vias biliares devem ser realizados após uma boa assepsia do orifício externo do dreno ou fístula, e a completa retirada de ar do trajeto, para tanto; devemos entre outros cuidados observar o refluxo da bile (suco biliar) através do dreno (pós-operatório). Em seguida conectar uma seringa com aproximadamente 15ml de contraste radiológico positivo Hidrossolúvel no cateter (dreno). Existem maneiras diferentes referentes à aquisição de imagens nestes exames. Exemplos: 1- Quando realizados em aparelhos de raios-x convencionais sem TV (escopia) a procedência deverá ser a seguinte: -Injetar de 03 a 05ml do meio de contraste e radiografar as vias biliares (pequeno enchimento)-Aguardar de aproximadamente 03 minutos e efetuar nova radiografia da região biliar (esvaziamento). -Injetar o restante do contraste, de aproximadamente 10ml, e novamente radiografar as vias biliares, obtendo imagem panorâmica de enchimento, com extravasamento pela papila de valer para o duodeno 2- Quando realizados em aparelhos de raios-X telecomandados ou com dispositivos de imagem digital (subtração de imagem) a procedência será a seguinte: -Aquisições de imagens 1 por segundo durante 20 segundos, documentado e tomando visível todo o trajeto.

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Colangiografia Retrógrada Endoscópica É o exame contrastado das vias biliares realizados via fibroduodenoscópio, é indicado aos pacientes ictéricos. Do ponto de vista anatômico a bile produzida no fígado, alcança os dúetulos bilíferos intra-hepáticos os quais, após confluências sucessivas, terminam por formar os ductos hepático, direito e esquerdo; esta ao nível da veia porta do fígado se une para formar o ducto hepático comum, um dos elementos do pedículo hepático. O dueto hepático comum conflui com o ducto colédoco (biliar principal), este último se abre no duodeno, quase sempre juntamente com o ducto pancreático principal, através do músculo esfíncter colédoco (papila duodenal). A bile não flui diretamente do fígado para o duodeno. Isto é possível porque na desembocadura do colédoco há um dispositivo muscular (papila de Oddi) que controla a abertura e o fechamento deste dueto. Quando fechado, a bile reflui para a vesícula biliar, onde é armazenada e concentrada. A contração da vesícula biliar eliminando o seu conteúdo no colédoco através do dueto cístico coincide com a abertura da papila. A extirpação da vesícula biliar (colecistectomia) afeta pouco a excreção biliar, porque ela se regulariza rapidamente. Este exame é realizado por um médico gastroendoscopista, o qual introduzindo fibroscópio (fibroduodenoscópio) na boca do paciente, passa pelo esôfago, atravessa todo o estômago, até o duodeno localizando a papila duodenal (Vater-oddi) onde será injetado um meio de contraste positivo hidrossolúvel diretamente dentro das vias biliares via retrógrada. Este exame deve ser realizado em aparelhos de raios-x com intensificador de imagem (TV). Obs. : Através do fibroduodenoscópio. poderão ser realizados vários exames de vias hepáticas.

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Urografia Excretora É o estudo radiológico contrastado dos rins, ureteres e bexiga e tornou-se possível de ser realizado a partir de 1930, necessita de um ótimo preparo intestinal, na véspera do exame. 1- Solicitar ao paciente que esvazie a bexiga (miccione) e realizar uma radiografia piloto (simples de abdômen). 2- O exame será cancelado a critério médico, devido às condições do preparo. 3- O meio de contraste positivo hidrossolúvel será injetado via endovenosa de acordo com o peso e idade do paciente (aproximadamente 01 a 1,5ml p/kg) Serão realizadas radiografias após o inicio da administração do meio de contrastes com os seguintes tempos de intervalos; Fase nefrográfica -Técnica de Poutasse: -1 minuto (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo) -2 minutos (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo ). -3 minutos (localizado das lojas renais, é aconselhável realizar está radiografia com corte medial dos rins utilizando um planigráfo). Fase estudo aparelho urinário panorâmico: -5 minutos (visualizando todo o abdômen panorâmico) -10 minutos (localizada das lojas renais e se possivel com compressão na região distal dos ureteres-compressão das lojas renais). -15 minutos (abdômen panorâmico e com descompressão das lojas renais). -20 minutos (abdômen panorâmico) radiografia pós miccional (residual), também conhecida como prova de Brasch. A prova de Brasch é especialmente recomendada em pacientes do sexo masculino, com idade superior a 40 anos. Obs.: Para visualizar melhor os ureteres poderemos realizar a radiografia de 20 minutos em decúbito ventral ou solicitar ao paciente, tossir antes da exposição radiográfica. A prova de Wast-out consiste em administrar um agente diurético durante a realização da Urografia Excretora, a injeção deve ser aplicada em tomo de 10 minutos, após o meio de constrate ter percorrido pelo sistema urinário do paciente, efetuando as demais exposições radiográficas descritas acima.

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Fotos Ilustrativas de Urografia Excretora com Planigrafia na fase Nefrograma

SIMPLES

15 MINUTOS

NEFROGRAMA

PÓS MICCIONAL

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Uretrocistografia Miccional É o estudo radiológico contrastados da uretra, bexiga e refluxo vésico ureteral, realizado em pacientes de ambos os sexos. Caso seja solicitada a fase miccional e retrógrada, a fase retrógrada deverá sempre anteceder a fase miccional nos pacientes do sexo masculino, sendo que somente estes se submetem à fase retrógrada. Realizar radiografia piloto, com bexiga vazia (abdômen simples). Após a passagem de uma sonda vesical (uretral), o meio de contraste positivo hidrossolúvel será diluído (aproximadamente 60 ml) em um frasco de soro fisiológico (aproximadamente 250ml) é conectada a sonda vesical, deixar fluir até obter o pequeno, médio e grande enchimento da bexiga, documentando radiograficamente todos esses enchimentos. Estas radiografias proporcionarão estudos de possíveis refluxos vésico ureterais e estudo da parede da bexiga. Principalmente as radiografias de grande enchimento devem conter todo o trato urinário (abdômen panorâmico).

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Uretrocistografia Retrógrada É o estudo radiológico contrastado da extensão da uretra masculina e pesquisa de cálculos, estenoses, etc. Fazer radiografia piloto da região pélvica (bexiga vazia). Tomar os devidos cuidados assépticos da região genital principalmente ao redor da glande e meato urinário. Usar o meio de contraste positivo hidrossolúvel, diluído em soro fisiológico na cuba, rim em proporção aproximada de 60% contraste e 40% soro, obtendo um total de aproximadamente 100ml. Conectar o equipamento no meato urinário (garra metálica), estendendo a uretra o rnáxirno possível e não permitir a entrada de ar na uretra e também no embolo da seringa (risco de causar pseudo-imagem). O paciente será submetido ás exposições radiográficas em O.A.D. e O.A.E. Exposições Radiográficas: -Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se aproximar dos 30ml, efetua-se a exposição de raios-X em oblíqua, em filme 24x30 ou 35x35, contendo a uretra e bexiga. -Injetando-se aproximadamente 50ml do meio de contraste, ao se aproximar dos 20ml, efetua-se, em filme 24x30 ou 35x35, contendo a uretra e bexiga. Neste exame obteremos o pequeno enchimento da bexiga (aproximadamente 80 a 100ml). Em certos casos poderá ser realizada a radiografia pós-miccional, sob acompanhamento médico.

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Uretrocistografia com Correntinha É o estudo radiológico contrastado da incontinência de esforço urinário feminino, prolapso na base bexiga e tem também o objetivo de rnensurar o ângulo entre a uretra e a bexiga. Após preparo intestinal, jejum sólido de 12 horas e boa restrição líquida, e se possível tricotomia da região genital antes da realização do exame, procedência está que fica a critério médico. Em seguida: - Realizar a passagem da correntinha pela uretra e posteriormente da sonda vesical. - Encher a bexiga na proporção aproximada de 40% com um meio de contraste positivo hidrossolúvel e 60% de soro fisiológico (fazendo um total aproximado de 250/300ml). - Conectar o equipo de soro diluído com constrate, na sonda vesical. - Deixar fluir o soro e observar que cesse o gotejarnento no equipo, para que se obtenha o enchimento normal da bexiga. - Retira-se a sonda com cuidado, ficando somente a correntinha. - Realizar radiografias com a paciente em AP e Perfil absoluto. Radiografias: - Frente AP e Perfil absoluto da bexiga em repouso (relaxada) - Frente APe Perfil absoluto da bexiga com esforço simulando a saída da urina - Radiografias miccionando e pós-miccional fica a critério médico. Obs.: Na falta da correntinha, poderá como recurso: Após a introdução do meio de contraste na bexiga utilizar uma sonda uretral com constrate não Hidrossolúvel (sulfato de bário) dentro dela (na quantidade suficiente apenas para enche-Ia) mantendo-a na uretra.

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Pielografia Ascendente ou Retrógrada É o estudo radiológico contrastado do sistema urinário em pacientes onde não se obteve uma boa visualização renal e ureteral em exames anteriores (normalmente urografia excretora insatisfatória). O preparo intestinal fica a critério médico. Exame: Um Cateter retrógrado é introduzido via uretra, durante cistoscopia, sob efeito anestésico no paciente. O médico urologista injetará o meio de contraste positivo hidrossolúvel nefrotrópico através do cateter, na quantidade apropriada ao paciente diretamente no lado da via urinária a ser estudada.

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