Examenul Clinic La Pacientul Cu Boala Renala

Examenul clinic la pacientul cu boala renala

Numar din ce in ce mai mare de pacienti cu IRC terminala

Abordarea clinica a pacientului cu boala renala Semne Simptome date de laborator  sindroame renale

Examenul clinic la pacientul cu boala renala Simptomatologia “renala” si urinara frecvent absenta/frusta  fara durere “renala“ in majoritatea bolilor renale

Frecvent simptome nespecifice Semnele si simptome ale unor boli sistemice

Anamneza Debut acut: IRA, GN acuta, PNA, NTI acute subacut: GN rapid progresiva, unele GN secundare insidios: IRC, unele glomerulopatii, NTI cronice

Anamneza (I) Boala renala in antecedente? Boala sistemica cu potential de afectare renala in antecedente? Infectie recenta de cai respiratorii? Istoric de colica renala? Greata/varsaturi? (in special matinale) Poliurie nocturna? Astenie severa? Sindrom edematos in antecedente? HTA veche/severa?

Anamneza (II)

Expunere la etilen-glicol sau metanol?/alcool Expunere la hidrocarburi? Expunere la mercur/plumb? Expunere la frig?

Fumat? Medicamente? Analgetice - consum cronic?

Anamneza (III) Modificari de aspect ale urinii?  hematurie macroscopica (± intermitente)  urini rosii-brune  mioglobinurie, hemoglobinurie  urini “spumoase”  proteinurie  urini tulburi, fetide  hemoglobinurie  urini decolorate

 fragmente  papila necrozata, calculi  confirmare prin examenul vizual al urinii (medicul!)

Anamneza (IV) Modificari de volum urinar ?  anurie < 100ml/24 h  oligurie

< 500/24 h  poliurie > 3000 ml/24 h

Modificari ale mictiunii?

Anamneza familiala IRC in familie?

Boala polichistica renala (transmitere autosomal dominanta) Glomerulopatii? Diabet zaharat? Hipertensiune arteriala?

Ateroscleroza precoce?

Examenul fizic Durerea renala Colica renala - caracteristica Durere lombara surda Durere vezicala Majoritatea bolilor renale severe - fara durere (cel putin “renala”)

Examenul fizic General stare generala alterata? (sdr. uremic, sepsis, boala sistemica etc)

paliditate “ teroasa” foetor uremic? eruptii cutanate de tip vasculitic petesii, echimoze, purpura? escoriatii? (prurit uremic)

Examenul fizic -eruptia vasculitica

Examenul fizic General ganglioni? (GN secundara, IRA asociata neoplaziilor) semne de malnutritie? IMC, topirea masei musculare semne de hiperhidratare/deshidratare? Edeme caracteristice? Anasarca?

Deshidratarea

pliu cutanat persistent mucoase uscate (limba!)

hipotensiune (ortostatica! - masurati!) tahicardie

PVC < 4 cm coloana H20  TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!

Hiperhidratarea

Edeme gambiere  generalizate  anasarca HTA - volum-dependenta! Insuficienta ventriculara stinga/dreapta PVC > 15 cm H2O

VCI dilatata, fara colaps inspirator  TA zilnic (si mai des) in orto- si clinostatism, greutatea zilnic, diureza zilnic!

Edemele renale - albe, moi, pufoase, simetrice, semnul godeului...

Aparatul respirator Semne de edem pulmonar acut? Semne de pleurezie?

Semne de TPE? Semne de infectie pulmonara (pacienti

imunodeprimati!) specifica/nespecifica?

Aparatul cardiovascular Morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara - nr. 1! Semne de decompensare cardiaca? Frecatura pericardica? Semne de tamponada cardiaca? HTA! Hipotensiune ortostatica? Angor?

Aparatul digestiv Frecventa  a ulcerelor peptice

Frecventa  a hemoragiilor digestive superioare Frecventa  a hepatitelor virale Frecventa  a tulburarilor de tranzit

vezi Semiologie!

Aparatul renal Palparea rinichilor /punctelor ureterale/vezicii urinare - vezi Semiologie si stagiu rinichi mare, palpabil, poliglobulos - boala polichistica! Urina! - volum, aspect, calitatea mictiunii

Aparat genital infectiile/inflamatiile genitale - intretin

infectiile urinare explorarea etiologiei secundare a sdr.

nefrotic - neoplaziile genitale - frecvente!

Sistem nervos central encefalopatie uremica (de la incapacitate

de concentrare/bradipsihie  coma uremica) encefalopatie hipertensiva convulsii neuropatie periferica

neuropatie vegetativa

Examenul paraclinic in nefrologie

Determinarea functiei excretorii renale Ureea sg. - ieftină, uşor de efectuat uree   creatinină ? Valori “normale”

uree 20-40 (50) mg/dl creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl

dar…

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina = 2mg %

Relatia creatinina serica/ cl. creatinic

Evaluarea clearance-ului creatinic  Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x 1440 (= min/24 ore) N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp

N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp  creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B) /12,5-20 mg/kgc/zi (F)   - masa musculara , virsta , colectare improprie

Determinarea functiei excretorii renale Formula Cockroft-Gault:

Clcr = (140 - vârsta) x G* (x 0,85 la F) 72 x Crea serica

* G = greutatea ideală functia renala “reala” dozarea medicamentelor

Examenul sumar de urina Proteinurie (semicantitativ) - absenta, urme,+,++,+++, ++++ Hematurie (semicantitativ) absenta,+,++,+++, ++++ reactii fals pozitive - hemoglobinurie, mioglobinuri hematurie non-glomerulara versus glomerulara

Examenul sumar de urina Glicozurie - DZ echilibrat, defecte tubulare

Cetonurie - acidoacetoza diabetica, post sever pH -foarte dependent de alimentatie acid - alimentatie hiperproteica, infectie urinara bazic - alimentatie vegetariana, infectie urinara, defecte tubulare, tratament cu bicarbonat de Na

Examenul sumar de urina Leucociturie (semicantitativ) - absent, ,+,++,+++, ++++ infectie urinara (nr. 1), tbc renal, nefrita interstitiala acuta, lupus eritematos sistemic

Nitriti - pozitiv infectie urinara

Examenul sumar de urina Densitate urinara variatii fiziologice largi 1001-1030 prima urina de dimineata N > 1020 N < 1015 - defect de concentrare a urinii (IRC, IRA, nefropatie tubulo/interstitiala ac/cr, tubulopatii, diabet insipid nefrogen/central)

Sedimentul urinar Veritabila “biopsie in vitro” ieftina, rapida, metoda de screening pentru bolile renale celule (hematii, leucocite, celule epiteliale) cilindri (hematici, leucocitari, epiteliali, granulosi, pigmentari) detritusuri celulare cristale microorganisme

Sedimentul urinar N: Hematii <5 /HPF

dismorfe/monomorfe N: Leucocite< 5-10/HPF PMN, eozinofile Cilindri hematici +/- hematii dismorfe originea glomerulara a hematuriei

Cilindri leucocitari -originea renala a infectiei

Hematii dismorfe

monomorfe

dismorfe

Red Blood Cell Cast

Leucociturie

Cilindri leucocitari - PNA

Cilindrii epiteliali - IRA

Cilindrii pigmentari - hemoglobinurie, mioglobinurie

Ecografie renala normala

Indicatiile ecografiei renale  Cuantificarea dimensiunilor renale (IRA vs IRC)  screening pentru hidronefroza/IRA obstructiva  caracterizarea maselor renale (tumori)

 evaluarea spatiului perirenal (abces, hematom)  screening pentru boala polichistica - forma A.D.  localizarea R (pentru proceduri invazive)  evalualea fluxului renal (Doppler)  evaluarea trombozei de vena renala (Doppler)

Hidronefroza - ecografia foarte utila pentru DD al IRA obstructiva, sdr. dureros lombar

Indicatiile urografiei i.v. evaluarea dimensiunilor si conturului renal investigarea infectiilor urinare recidivante detectarea si localizarea calculilor evaluarea obstructiei de cai urinare evaluarea cauzelor de hematurie

Urografia intravenoasa - Hidronefroza

Computertomografia in nefrologie

Indicatiile CT evaluarea detaliata a maselor intrarenale caracterizarea calcificarilor in masele intrarenale evaluarea rinichilor afunctionali evaluarea extinderii unui proces traumatic renal ghidarea punctiilor-biopsie/punctiiaspiratii renale evaluarea glandelor suprarenlae (dg. HTA secundara)

Examenul RMN in nefrologie

Indicatiile RMN Examen adjunctiv al CT pentru caracterizarea maselor renale  alternativa (mai scumpa) la CT la pacienti cu alergie la iod evaluarea feocromocitomului evaluarea trombozei de vena renala

Indicatiile punctiei-biopsie renale  sdr. nefrotic al adultului  IRA de origine glomerulara (GNRP)  IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta, fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini  orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la pacient cu rinichi de dimensiuni normale  anomalii urinare asimptomatice persistente

 boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza, MM)  transplantul renal

Contraindicatiile punctiei-biopsie renale  disfunctie renala veche, documentata, mai ales

daca rinichii sunt de dimensiuni mici  rinichi unic morfologic/functional  diateza hemoragica necontrolata

 HTA severa necontrolata  infectie urinara  lipsa de complianta a pacientului

 orice boala renala la care nu se asteapta beneficii terapeutice din partea examenului anatomopatologic

Punctia-biopsie renala - incidente

 durere locala, hematurie macroscopica

tranzitorie, hematom mic - frecvente si minore  singerare masiva - necesitind transfuzii de singe, embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie de necesitate <2%  mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia

hepatica si angiografia

Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB

Seric:  Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl  K 3,5-5 mmol/l

P 3-4,5 mg/dl

 Cl =97-103 mmol/l  RA 24-27 mmol/l  Gaura anionica NA+– (Cl- +HCO-) N =8-16 mmol/l  gaura anionica > 16  acidoza metabolica cu gaura anionica  (intoxicatie?)

Electrolitii urinari

Na urinar 50-220 mmol/24h

 alimentar, pierderi intestinale, sdr. nefrotic, IRC avansata, IRA (primele

stadii), SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr. Conn  alimentar, IRA (poliurie), NTI,

tubulopatii, cetoacidoza

Electrolitii urinari K urinar 30-100 mmol/24h  pierderi intestinale, IRC avansata, IRA (primele stadii), boala Addison

 IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara), hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice, trat. cu corticosteroizi

Indicii renali -

vezi si cursul despre IRA

Fractional Excretion of Na (FENa)

FENa: [ urine Na/serum Na]

x 100 %

[urine creatinine/serum creatinine]

Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA constituita (< 1% versus > 2%)

Proteinuria - generalitati  Exista 4 categorii de proteinurii patologice: glomerulara, tubulara, de supraîncarcare, benigne.  Proteinuria glomerulara  permeabilitate glomerulara crescuta pentru proteine. 

Selectiva: predominant pe seama albuminelor.

• o Mecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a endoteliului MB glomerulare  albuminurie prin lipsa respingerii electrice a albuminelor incarcate electronegativ. • o Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime 

Neselectiva: toate clasele de proteine

• o Mecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare glomerulara • o Exemple: diverse forme de glomerulonefrite, nefropatia diabetica  Proteinuria tubulara  scaderea reabsorbtiei tubulare a proteinelor continute în filtratul glomerular.  Proteinuria de supraincarcare  productie si eliberare crescute de proteine cu Gm joasa (anormale) si scaderea capacitatii de reabsorbtie a acestor proteine filtrate. Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute în gamopatiile monoclonale)  Proteinuria benigna (functionala) include proteinuriile „banale”, aparute in absenta unei boli renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila scaderea a reabsorbtiei tubulare de proteine.

Proteinuria

N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15 g/24 ore)

PU de efort PU ortostatica  repetarea determinarilor! PU patologica

Proteinuria Proteinuria semicantitativa determinata prin metoda dipstick se cuantifica astfel: Urme = 10 - 30 mg/dl 1+ = 30 mg/dl 2+ = 100mg/dl 3+ = 500mg/dl 4+ > 2000mg/dl - la indemina oricarui medic si obligatorie la orice pacient internat/ odata pe an la pacientii “sanatosi”, ca screening!

Proteinuria PU redusa = 0,15 -1 g/24h PU moderata = 1-3 g/24h PU severa >3 g/24h cu cit PU mai severa, cu atit riscul de progresie spre IRC/ a IRC mai mare!

Proteinuria  N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15

g/24 ore)  PU minima = 0,15 -1 g/24h  PU moderata 1-3 g/24h  PU severa >3 g/24h  PU de rang nefrotic  3,5 g/24 h/1,73 mp

 severitatea PU prezice evolutia bolii renale!  severitatea PU prezice riscul cardiovascular!

Tipuri de proteinurie

 electroforeza proteinelor urinare - proteinurie de

tip glomerular/tubular/mixt?  Proteinurie de tip “pur glomerular” Glomerulopatie cu leziuni minime

 Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale

Raportul proteinurie/creatininurie    

se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore avantajul rapiditatii nu necesita colectarea urinii/24h aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti incontinenti.

sau

al

celor

 persoanele sanatoase - raport < 0,2  (apropae) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5.  sindrom nefrotic > 3,5  Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au un ritm circadian variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua si minimum în timpul noptii, dar cu o excretie constanta de creatinina, timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta raportul proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se colecteze proba în acelasi moment al zilei, de ex. între 7-9 dimineata.

Microalbuminuria  Excretia urinara de albumina “fiziologica” < 30 mg/24 ore  Microalbuminuria 30 -300 mg/dl  Raport microalbuminurie/creatininurie  MA  marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA  marker al disfunctiei endoteliale si vasculare generalizate

Investigatii imunologice  ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina

 C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna  C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica  anticorpi antinucleari totali (AAN)

 anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-topoizomeraza I etc)  anticorpii c-ANCA si p-ANCA

 anticorpi anti-MBG  crioglobuline  AgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc

Anticorpii ANCA

Alte investigatii  Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)

 imunofixarea - proteine monoclonale (MM, MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu sensibilititate foarte redusa)!  Electroforeza serica - proliferare (peak) monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si beta? -sugestii pentru etiologia sdr. nefrotic  Urocultura/antibiograma