Examen Fisico Neurologico

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA EXAMEN FISICO NEUROLOGICO I. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES 1.1 Nivel de conciencia 1.2 Test minimental de Folstein (figura1) El examinador interroga al paciente con las siguientes preguntas:

Fig.1. test de Folstein

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Orientación: Controlada por el lóbulo frontal. Registro: Controlado por el lóbulo temporal Lenguaje: Controlado por lóbulo parietal y temporal izquierdo Expresión de la palabra: Palabra espontánea: Donde se evalúa la fluidez de la palabra por ejemplo se le pide al paciente que recite el padre nuestro. Luego evaluamos la articulación de la palabra, la alteración de esta se denomina disartria. Por último, evaluamos el lenguaje propiamente dicho que consta del vocabulario por ejemplo se le muestra al paciente objetos y se le pide que reconozca. Se dice que hay intoxicación por la palabra cuando el paciente repite la misma palabra para todos los objetos. Se dice que hay sustitución por la palabra cuando el paciente cambia la palabra al reconocer un objeto. La alteración del vocabulario, intoxicación de la palabra y la sustitución de la palabra trae consigo la parafasia (alteración de la palabra). Palabra repetida: Se invitara al paciente a repetir palabras de simples a complejas (por ejemplo que cante una canción). Comprensión de la palabra: El examinador escribe primero palabras simples para que el paciente lo ejecute y luego escribirá palabras complejas con la misma intención. Se denomina sordera verbal a la perdida de la compresión de la palabra. Lectura: La pérdida de esta capacidad se denomina alexia o ceguera verbal. Escritura. La pérdida de esta capacidad se denomina agrafía. Se denomina afasia cuando el paciente no comprende lo que se le dice pero si puede expresarlo. Expresión

Comprensión

AFASIA

(Broca)

(wernicke)

Fluidez

ausente

presente

Comprensión presente

ausente

Repetición de la palabra ausente

ausente

Parafasia

No

Si

Nominación

posiblemente

ausente

Lectura

presente

ausente

Escritura

ausente

ausente

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Gnosia (conocimiento) Gnosia visual: reconocimiento de los objetos mediante la visión. Gnosia auditiva: reconocimiento de los objetos mediante la audición. Somatognosia: Conocimiento del cuerpo de diferente segmento. Asomatognosia: Perdida de la capacidad de reconocer los diferentes segmentos del cuerpo. Hemiasomatognosia: Cuando el paciente no reconoce la mitad del cuerpo. Anosognosia: Cuando el paciente no reconoce su lado afectado. Autotopoagnosia: Incapacidad de reconocer en sí mismo las partes del cuerpo. Esterognosia: Reconocimiento de un objeto mediante el tacto con los ojos cerrados. Asterognosia: Cuando se pierde la esterognosia. Praxia: Capacidad de ejecutar acciones que tienen un objetivo determinado. Apraxia: Cuando se pierde la capacidad de ejecutar acciones.

1.3 Escala de Glasgow: Escala creada para hacer una evaluación cuantitativa del estado de la conciencia. Utiliza 3 parámetros al examen clínico: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora.

Si EGC: 15---------------------- Consciente Si EGC: 13-14------------------Estupor ligero Si EGC: 11-12------------------Estupor moderado Si EGC: 9-10------------------- Estupor profundo Si EGC: 7-8---------------------Coma superficial Si EGC: 5-6---------------------Coma moderado Si EGC: 3-4---------------------Coma profundo

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Estados de coma, signos con valor localizado.

II. EXPLORACION DE LOS NERVIOS CRANEALES I nervio (olfatorio) El nervio olfatorio se explora mediante la utilización de sustancias que estimulen a dicho nervio. Generalmente se utiliza sustancias olorosas como el café, chocolate, clavo o canela; se explora cada fosa nasal por separado, se le pide al paciente que ocluya, con su dedo, la fosa nasal contralateral.

Fig. 2. exploración del nervio olfatorio.

Alteraciones: Las alteraciones del olfato son las siguientes: Hiposmia: disminución de la sensación olfatoria. Anosmia: Ausencia de la sensación olfatoria. Hiperosmia: Exageración de la sensación olfatoria. Parosmia: Percepción distorsionada de los olores (distintos a los reales). Cacosmia: Percepción de malos olores. Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos.

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II nervio (óptico) Comprende los siguientes exámenes:

Agudeza visual: Este se evalúa mediante optotipos que consisten en letras de imprenta de forma decreciente. Las tablas de Snellen son para la visión a distancia (6metros) y las de Jaeger para la visión de cerca (30cm). Si el paciente presenta alteración de la agudeza visual se le muestran los dedos de la mano a corta distancia, para evaluar si puede contarlos. Si es así esta alteración se denomina visión cuenta dedos.

Fig. 3. tabla de Snellen.

Examen del campo visual: El paciente se coloca enfrente del examinador manteniendo los ojos a la misma altura y se le pide que se tape un ojo. Luego, el examinador desplaza la mano con el dedo índice, desde afuera hacia al centro del campo visual, pidiéndole al paciente que indique cuando comienza a verlo (figura 4).

Fig. 4. examen del campo visual.

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Alteraciones: Hemianopsia: defecto que compromete la mitad del campo visual. Si la lesión se ubica en el nervio óptico, el paciente no visualizará el campo nasal y temporal del mismo globo ocular (ceguera del campo visual). A la lesión que se encuentra en el quiasma óptico se denomina hemianopsia heterónima bitemporal, porque el paciente no podrá visualizar el campo temporal derecho e izquierdo. Si la lesión se encuentra en la cintilla óptica o en las radiaciones ópticas se denominará hemianopsia homónima, ya que, se afectará el campo temporal derecho y el campo nasal izquierdo. (Figura 5)

Fig. 5. A. ceguera del campo visual derecho. B. hemianopsia heterónimo bitemporal. C y D. hemianopsias homónimas.

Examen de la visión de colores: Las alteraciones de la visión de colores de puede detectar mediante las tablas de Ishihara (figura 6). Se le pide al paciente que lea un número compuesto por diferentes colores distribuidos sobre un fondo también de diferente color. La alteración congénita de la percepción de colores se denomina daltonismo. Se denomina acromatopsia cuando se visualizan los objetos sin color. Metacromatopsia cuando los objetos se ven de color diferente al real. Monocromatopsia cuando el objeto se ve de un solo color.

Fig. 6. Tabla de Ishihara.

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Examen del fondo de ojo: (figura 7) Se utiliza mediante el oftalmoscopio. Se observa la papila o disco óptico, las arterias, venas y la excavación fisiológica.

Figura 7. Fondo de ojo normal.

III nervio (oculomotor), IV nervio (troclear) y VI nervio (abducens)

Reflejo fotomotor: Se evalúa cada pupila por separado, estimulando con la luz de una linterna, donde se observará miosis.

Reflejo consensual: Se estimula la pupila y se observa la reacción de la opuesta.

Reflejo de acomodación y convergencia: Se le solicita al paciente que mire el dedo índice del examinador quien lo acercará a la nariz de él, y se observará miosis y convergencia. Y por último se evalúa los movimientos oculares.

Estrabismo convergente: Es un estrabismo horizontal en el que el ojo no fijador está desviado hacia adentro y los ejes visuales de ambos ojos se cruzan.

Estrabismo divergente: Consiste en la desviación hacia fuera de uno de los ejes oculares. (Figura 8).

Fig. 8. estrabismo convergente y divergente.

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V nervio (trigémino)

Exploración sensitiva: Se evalúa la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica. La sensibilidad dolorosa se puede evaluar utilizando un mondadientes punzando la región oftálmica, maxilar superior y mandibular. Se le pide al paciente si siente el estimulo doloroso.

Exploración motora y de los reflejos: Se le pide al paciente que cierre la mandíbula palpándose los músculos maseteros y temporales. Luego, se le pide al paciente que lateralice la mandíbula para explorar la función de los músculos pterigoideos.

Reflejo maseterino (figura 9)

Fig. 9. Reflejo maseterino

VII nervio (facial)

Exploración: Motora: Se le pide al paciente que arrugue la frente, cierre los ojos y el examinador trata de abrirlos. Además, se le pide que insufle las mejías y que abra la boca mostrando los dientes. Sensitiva: se explora los 2/3 anteriores de la lengua identificando los sabores (sal, azúcar, etc.).

Alteraciones: Parálisis facial central: parálisis de la mitad inferior de la cara, borramiento del surco nasogeniano y desviación de la comisura bucal hacia el lado opuesto. Parálisis facial periférica: Es homolateral a la lesión el paciente presenta arrugas frontales, descenso de ceja, imposibilidad para ocluir párpado, lagrimeo. (Figura 10).

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Fig. 10. a. parálisis facial periférica: el ojo permanece abierto (lagoftalmía) por estar lesionado el facial superior en la parálisis. B. parálisis facial central: la oclusión del ojo es posible por no estar lesionado el facial superior.

Ageusia: Se denomina a la perdida de la sensibilidad de los 2/3 anteriores de la lengua. En el trayecto del nervio facial se van a encontrar lesiones. Si la lesión es a nivel del ganglio geniculado se produce ageusia, si es a nivel del conducto auditivo interno se produce hipoacusia y si es a nivel del agujero estilomastoideo se produce lagoftalmia.

VIII nervio (vestíbulo coclear) Rama vestibular Se evalúa hallando el nistagmo horizontal y vertical, haciendo la prueba de los índices, prueba de Romberg y la marcha en estrella. Rama coclear Se evalúa mediante la prueba de weber, rinne y schawabach. Prueba de Weber: (fig. 11) Se coloca el diapasón vibrando en el vértex craneal y se le pregunta al paciente si la vibración se desvía lateralmente hacia la derecha o la izquierda. Cuando éste refiere la desviación de la vibración hacia algún lado, se habla de weber lateralizado. En las hipoacusias de conducción, por alteraciones del conducto auditivo externo, timpánicas u óseas, la conducción ósea es más efectiva que la aérea, por lo que suele estar lateralizado al lado del oído afectado, mientras que en la percepción ocurre lo contrario. Prueba de Rinne: (fig. 11) Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides hasta que el paciente diga que ha dejado de percibir la vibración, momento en el cual, se coloca rápidamente delante del conducto auditivo externo del mismo lado. En condiciones normales, se debe continuar percibiendo la vibración cuando se coloca el diapasón frente al conducto auditivo externo, el doble de tiempo percibido sobre la mastoides (rinne +). Cuando esto no ocurre (rinne -) se debe a que existe una mejor transmisión ósea que aérea. E la hipoacusia de conducción se obtendrá una prueba de Rinne negativa (anormal).

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Prueba de Schwabach: Se coloca el diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides, midiendo los segundos durante los cuales el paciente percibe el sonido. Si la percepción dura más de 20 segundo, se dice que la prueba está alargada, y si dura menos de 16 segundos, que está acortada. En la hipoacusia de conducción, la prueba de Schwabach estará alargada del lado afectado, Si es de percepción estará acortada.

Fig. 11. Prueba de Rinne y Weber.

IX nervio (glosofaríngeo), X nervio (vago) Se evalúa la fonación, deglución, reflejo nauseoso, úvula central, velo del paladar simétrico y la elevación del velo del paladar.

XI nervio (espinal): exploración de músculo esternocleidomastoideo y trapecio con los movimientos de flexión, rotación, de la cabeza.

XII nervio (hipogloso) Se evalúa la motilidad de la lengua

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA III. FUNCION MOTORA: Se evalúa la fuerza, tono y trofismo. Movimientos pasivos: Corresponde al tono muscular, no se pone porcentaje Movimientos activos: Corresponde a la fuerza muscular activa y contraresistencia.

100%......normal 75%........bueno 50%........regular 25%........malo 0%..........ausente (plejía) En el cuello se examina: flexión, extensión, rotación, lateralización (izquierda y derecha) y circunducción, contraresistencia (flexión y extensión). Miembros superiores: Hombros: flexión, extensión, aducción, abducción, rotación interna, rotación externa, elevación y circunducción tanto pasivos como activos. Codos:

activa

y

pasiva,

flexión,

extensión,

supinación,

pronación,

movimiento

contraresistencia. Muñeca: activa y pasiva, flexión, extensión y lateralización. Dedos: flexión, extensión, abducción, aducción y oposición del pulgar.

Maniobras especiales: Maniobra de Mingazzini: Se le solicita al paciente que mantenga los miembros superiores extendidos con los ojos cerrados. Normalmente, ambos miembros descenderán paulatinamente en forma simultánea. En caso de paresia, el miembro afectado descenderá más rápido que el miembro sano.

Fig. 12. Maniobra de Mingazzini.

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Maniobra de Barré: Se mantiene los miembros superiores horizontalmente en supinación y dedos separados, con los ojos cerrados, para comprobar si hay claudicación y si es unilateral o bilateral.

Manos: Maniobra de la pinza y de la prensa

Miembros inferiores: Articulación coxofemoral (caderas): flexión, extensión, aducción, abducción, rotación externa y rotación interna, movimientos activos, pasivos y contraresistencia. Rodilla: movimiento pasivo y activo de flexión y extensión tanto derecha como izquierda. Tobillo: flexión, extensión, eversión, inversión derecho e izquierdo, contraresistencia tanto pasivo como activo.

Maniobras especiales: Maniobra de Barré: Se efectúa colocando al paciente en decúbito ventral con las piernas formando un ángulo recto con el muslo y solicitándole que mantenga esa posición todo el tiempo posible. Normalmente ambas piernas caerán de manera suave y paulatina, en caso de paresia, la del lado afectado lo hará antes que la del sano.

Fig. 13. Maniobra de Barré

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Maniobra de Mingazzini: Para los miembros inferiores se procederá de modo análogo después de ubicar al paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos y algo separados para evitar que tomen contacto entre sí, o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, pidiéndole que los mantenga en esas posiciones el mayor tiempo posible.

Fig. 13. Maniobra de Mingazzini en miembros inferiores

IV. Reflejos osteotendinosos:

Reflejo rotuliano:

Fig. 14. Reflejo rotuliano.

Reflejo bicipital:

Fig. 15. Reflejo bicipital.

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Reflejo tricipital:

Fig. 16. Reflejo Tricipital.

Reflejo estiloradial:

Fig. 17. Reflejo Estiloradial.

Reflejo cubito pronador:

Fig. 18. Reflejo cubito pronador.

Reflejo maseterino:

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Fig. 19. Reflejo maseterino. Reflejo aquiliano:

Fig. 20. Reflejo Aquiliano.

Reflejo de Babinsky:

Fig. 21. Reflejo de Babinsky.

Reflejo cutáneo abdominal superior:

Fig. 22. Reflejo cutáneo abdominal superior.

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Reflejo cutáneo abdominal inferior:

Fig. 23. Reflejo cutáneo abdominal superior.

V. Exploración de la coordinación: Coordinación estática: Prueba de Romberg: Se le pide al paciente que se coloque de pie, con los pies juntos y la mirada al frente y, luego de comprobar que puede mantener esta actitud, se le solicita que cierre los ojos. Normalmente, y condicionado por una correcta información propioceptiva, periférica y laberíntica, mantiene correctamente la postura, y a lo sumo se observan leves oscilaciones. Cuando la maniobra es positiva, el paciente, al cerrar los ojos, pierde el equilibrio y cae bruscamente. Coordinación dinámica: Prueba índice nariz: Para evaluar si existe dismetría (deterioro en la habilidad de medir las distancias en relación con los movimientos del cuerpo).

Fig. 24. Prueba índice nariz.

Prueba talón rodilla: Evalúa lo mismo que el anterior.

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VI. Exploración de la sensibilidad: Sensibilidad superficial Sensibilidad táctil 

Discriminación de dos puntos: Utilizar un compás de puntas romas o simplemente, dos agujas, también de puntas romas. Colocarlas en una determinada área de la piel y a una distancia cualquiera, por ejemplo 6 cm. Preguntar al paciente en cuántas partes siente que está siendo estimulado. Si el paciente refiere dos puntos, acerque las dos agujas, por ejemplo a 4 cm., y pregunte de nuevo, en cuántas partes siente que está siendo evaluado. El examinador encontrará una determinada distancia entre las dos agujas a partir de la cual el paciente siempre referirá dos puntos, y al reducir esa distancia siempre referirá un solo punto. Esto varia dependiendo del área de la piel examinada.

Fig. 25. Discriminación de dos puntos. 

Grafestesia: Solicite al paciente permanecer con los ojos cerrados. Elija el área de la piel que va a evaluar, por ejemplo la espalda. Escribir una palabra por ejemplo con su dedo índice. Solicitar al paciente nombrar la palabra escrita.

Fig. 26. Grafestesia. 

Sensibilidad dolorosa: capacidad de sentir un estimulo doloroso

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Sensibilidad térmica: capacidad de sentir un estimulo térmico

Sensibilidad profunda 

Sensibilidad vibratoria Ponga a vibrar suavemente un diapasón. Apóyelo sobre una prominencia ósea del lado derecho y luego sobre la simétrica del lado izquierdo. Solicite al paciente describir la sensación, especialmente si es igual a cada lado o no.



Sensibilidad posicional



Sensibilidad esterognosica: Solicitar al paciente permanecer con los ojos cerrados, colocar en sus manos un objeto, por ejemplo una llave. El paciente debe tocar el objeto y luego decir qué es. La pérdida de éste sentido es llamada astereognosia e indica lesión cerebral cortical a nivel parietal

Fig. 27. Sensibilidad esterognosica.

VII Signos meníngeos: 

Rigidez de nuca: Se evalúa tomando la nuca del paciente y moviéndolo en los diferentes sentidos.



Signo de Kernig: Con el paciente en decúbito dorsal, se coloca un brazo debajo de su espalda y se lo sienta pasivamentemientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas tratando de impedir que las flexione. El signo consiste en la flexión de las rodillas a pesar de la presión de la mano.

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA Fig. 28. Signo de Kernig. 

Signo de Brudzinski: Se explora con el paciente en decúbito dorsal, colocando una mano en la región de la nuca y la otra sobre el pecho. El signo consiste en la flexión simultánea de las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la nuca.

Fig. 29. Signo de Brudzinski.