Esni Influenza Vobo

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MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH Oficina Regional de Epidemiología

INFLUENZA PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Blgo. Jaime, SALAZAR VARGAS Ofic. De Epidemiología DIRES ANCASH

Influenza MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Agente Etiológico:

Oficina Regional de Epidemiología

• • • •

Orthomyxovirus virus de la influenza. Género Influenzavirus. Tres tipos: A, B y C. El Tipo A es más mutable, responsable de las pandemias.

Influenza MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Tipo A • Grandes pandemias (morbi–mortalidad elevadas). • Más comunes - H1, H2, H3 - N1 y N2.

• Humanos, porcinos, equinos, mamíferos marinos y aves.

Tipo B

Oficina Regional de Epidemiología

• Brotes esporádicos (elevada mortalidad en adultos •

mayores). Solo transmisión inter-humana.

Tipo C • Casos aislados y leves - pequeños brotes. • Transmisión inter-humana.

N MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

H

Oficina Regional de Epidemiología

envoltorio lipoproteico recubierto de proyecciones, glicoproteínas, que corresponden a: • Hemoaglutinina (H) 16 antígenos y a • neuraminidasa (N) 9 antígenos reconocidos

Influenza MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Oficina Regional de Epidemiología



Influenza estacional.



Influenza aviar. Pandemica.



Influenza estacional MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Oficina Regional de Epidemiología

•

Influenza o gripe.

•

Infección viral aguda del trato respiratorio.

•

Alta transmisibilidad.

•

Carácter endémico y epidémico.

•

Epidémico: alta morbi-mortalidad.

•

Endémico: altas tasas de hospitalización en ancianos, niños menores de 5 años, imunosuprimidos y portadores de

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Oficina Regional de Epidemiología

Carga global de la influenza • • •

1 billón de casos al año. 3-5 millones de casos graves al año. 300.000 – 500.000 muertes al año.

Fuente: CDC

Transmisión MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Contacto directo • Persona a persona – contacto próximo • Gotas - hasta 1m de distancia Oficina Regional de Epidemiología

Contacto indirecto • Aerosoles – puede ocurrir en situaciones especiales de estímulo • Por objetos (fómites)

Patogenia MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

1 metro

Oficina Regional de Epidemiología

Microgotas grandes 5 µ a persona. • Contagio de> persona CDC

• Contagiosidad: desde 1 día antes hasta 3-7 días después del inicio de los síntomas. • Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto directo o por fomites.

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Historia de la vigilancia de la influenza 1946 Creación de la OMS

Oficina Regional de Epidemiología

1948 Creación del Programa de Influenza – OMS 1952 Red Mundial de Vigilancia de la Influenza – OMS

Influenza MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Oficina Regional de Epidemiología



Influenza estacional.



Influenza aviar.



Pandemia.

Influenza aviar MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

• •

Oficina Regional de Epidemiología

•

Enfermedad de aves (silvestres o domésticas), que son el reservorio natural del virus. Rara vez transmitido a humanos (documentadas H5,H7 y H9) Virus influenza A – H5N1: − − − −

El reto actual es la gran diseminación probablemente por aves silvestres. Capacidad de infectar seres humanos y otros mamíferos. Potencial pandémico. La mayoría de los casos asociados al contacto con aves enfermas.

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Oficina Regional de Epidemiología

Movimiento comercial de aves formal o informal

Fuente: CDC

Transmisión

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Aves doméstica s

Aves silvest res

A través de las heces, sangre y secreciones respiratorias de las aves

Ciclo

Ciclo natural del virus

Pandémi co

Oficina Regional de Epidemiología

Aves acuáticas Viru s c omú n

Virus Mutan te

¿Hay transmisión interhumana de influenza aviar?

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• Oficina Regional de Epidemiología

• • •

Conglomerados de H5N1 con por lo menos dos casos con nexo epidemiológico en 10 países; Más de 90% ocurrieron entre familiares; La infección probablemente fue adquirida de la misma fuente; Pero fue considerada transmisión limitada interhumana no sostenida.

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• • Oficina Regional de Epidemiología

• •

Influenza aviar en seres humanos

Período de Incubación - En general 2 a 5 días; Grupo de edad más afectado −10 hasta 19 años. −El 90% tiene menos de 40 años. Letalidad general alrededor de los 60%, siendo más alta en grupo de 10 a 19 años; Presentación más frecuente es la neumonía severa que rápidamente evoluciona a un cuadro de síndrome de

Influenza aviar en seres humanos MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Oficina Regional de Epidemiología

Inicio síntomas

1º día

Cura o Hospitaliza empeora ción

3º día - 5º día

6º día 8º día

Defunción Promedio 910 días

9º día 13º día

Influenza MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH



Influenza estacional Influenza aviar



Pandemica



Oficina Regional de Epidemiología

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Mecanismos para el origen de una pandemia de influenza

Oficina Regional de Epidemiología

Re asociaciones genéticas

Mutaciones adaptativas 04/04/09

19

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Requisitos para que una variante de influenza sea causa de una pandemia

Emerge un nuevo virus de influenza para el cual la población no tiene inmunidad

El nuevo virus es capaz de replicarse en humanos y causar enfermedad

Oficina Regional de Epidemiología

El nuevo virus puede ser transmitido eficientemente de persona a persona

AÚN NO

Fases de riesgo de una pandemia (OMS)

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Período interpandémi co

Fase 1

Fase 2 Oficina Regional de Epidemiología

Período de alerta pandémica

Período pandémico

Ningún subtipo nuevo de gripe en humanos. Riesgo bajo de infección por virus circulante de influenza animal Ningún subtipo nuevo de influenza en humanos. Nuevo virus circulante de influenza animal representa riesgo para humanos

Fase 3

Infección humana con el nuevo subtipo pero sin transmisión de persona a persona

Fase 4

Conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona.

Fase 5

Conglomerados mayores pero transmisión de persona a persona aún localizada

Fase 6

Pandemia: transmisión incrementada y sostenida en la población general

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Impacto Potencial en Latinoamérica MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Tasa de ataque clínico = 25%; primera onda pandémica (8 semanas)

Impacto Probable Muertes

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Hospitalizacion es Ambulatorios

Escenario pandémico 1968 (moderado) 1918 (severo) 334,163

2,418,469

(131,630 – 654,960)

(627,367 – 5,401,035)

1,461,401

11,798,613

(459,051 – 1,937,503)

(3,189,747 - 16,418,254)

76,187,539

68,470,386

(59,738,730 – 109,207,769)

(58,114,124 – 92,227,761)

nte: Talleres Subregionales FluAid/FluSurge – Nov/Dic 2005

Impacto en la capacidad hospitalaria por semana, Perú (brote de 8 semanas, tasa de ataque de 25%, escenario 1960s/70s)

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1

Oficina Regional de Epidemiología

Admisiones Hospitalarias 4.059 Semanales % de capacidad Hospitalaria 14% Necesaria * % de capacidad de UCI necesaria 74% % uso de 83% Respiradores

2

3

Semana 4 5

6

7

8

6.764 10.147 12.853 12.853 10.147 6.764

4.059

24%

35%

45%

46%

41%

31%

20%

158%

243%

320%

347%

337%

268%

185%

176%

270%

357%

386%

376%

298%

206%

* % de capacidad calculada asumiendo 23,476 camas disponibles y 908 camas de UCI. Estas cifras de camas representan el total de la capacidad de camas hospitalarias.

Impacto en la capacidad hospitalaria por semana, Perú (brote de 8 semanas, tasa de ataque de 25%, escenario 1918s)

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1

Oficina Regional de Epidemiología

2

3

Admisiones Hospitalarias 30,696 51,160 76,740 Semanales % de capacidad Hospitalaria 107% 178% 267% Necesaria % de capacidad de UCI necesaria 563% 1195% 1835% % uso de 627% 1330% 2043% Respiradores

Semana 4 5

6

7

8

97,205 97,205 76,740 51,160 30,696

338%

350%

308%

236%

155%

2424% 2623% 2552% 2028% 1400% 2698% 2920% 2841% 2257% 1559%

* % de capacidad calculada asumiendo 23,476 camas disponibles y 908 camas de UCI. Estas cifras de camas representan el total de la capacidad de camas hospitalarias.

MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Lo que NO sabemos sobre la próxima pandemia • •

Oficina Regional de Epidemiología

•

Cuando o dónde ocurrirá la pandemia. Cual será la cepa pandémica. −H5N1 la más probable. Cual será la severidad de la enfermedad causada por la nueva cepa pandémica. −Igual a la de la gripe Española (19181919) −Más severa que la gripe Española. −Igual a la de las gripes Asiática (1957) y de Hong Kong (1968).

Lo que sabemos … MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

• • Oficina Regional de Epidemiología

• •

Que en la historia de la humanidad nunca tuvimos tantas oportunidades de generar una cepa pandémica; Que el virus ya se ha tornado enzoótico en Asia y África, aumentando la oportunidad de infección humana y el riesgo de generar una cepa pandémica; Que tenemos que estar preparados como si la pandemia fuera a ocurrir en los próximos días. Una pandemia es inevitable pero su agente causal, su emergencia y su severidad no se pueden predecir.

Amenaza H5N1 MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Primera línea de prevención

Oficina Regional de Epidemiología

DETECCIÓ N

Detección temprana de circulación viral;

• Adopción inmediata de medidas de control para la erradicación de la circulación viral.

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Oficina Regional de Epidemiología

MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

SARS

• Enfermedad de transmisión respiratoria como influenza. • Notificada por OMS el 12 de marzo 2003.

Oficina Regional de Epidemiología

• Casos en 26 países, en 5 continentes, en 8 meses. • 8,098 casos; 774 muertes. • 21% Trabajadores de Salud.

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Oficina Regional de Epidemiología

MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

Oficina Regional de Epidemiología

• • • •

Enfermedad respiratoria Contagiosa Leve-severa Complicaciones – – – –

Otitis, sinusitis, deshidratación Empeoramiento de enfermedades crónicas Neumonía Muerte

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Oficina Regional de Epidemiología

• Problema de salud • Afecta a todas las edades, produce altas tasas de morbilidad y mortalidad. • Epidemias estacionales – Climas templados y fríos: epidemias en el invierno. – Zonas tropicales: Dos veces al año o todo el año durante épocas de lluvias

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• Hipócrates: 412 AC • Pandemias Oficina Regional de Epidemiología

Pandemias de Influenza en el Siglo XX MINISTERIO DE SALUD DIRES ANCASH

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1918 Gripe “Espanola” A(H1N1)

1957 Gripe “Asiatica” A(H2N2)

1968 Gripe de “Hong Kong” A(H3N2)

50-100 millones muertes

1-4 millones muertes

2-5 millones muertes

Se distinguen tres tipos de virus principales por su matriz y sus nucleoproteinas

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Tipo

Huesped

Importancia clínica

Presentación

A

Humanos, Enfermedad pájaros,caballos, moderadaa otros mamíferos severa

Esporádica, epidémica, pandémica

B

Humanos

Enfermedad moderadaa severa

Esporádica, epidémica

Humanos y cerdos

Enfermedad leve

Esporádica, brotes localizados

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C

El tipo A se clasifica según la composición antigénica de las glucoproteinas de superficie.ej A/H3N2, A/H1N1 †H = hemaglutinina; ‡N = neuraminidasa.

Bridges et al. 2008.

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Las cepas del virus influenza se categorizan por un código o nomenclatura convencional designada por la OMS

Nombre Tipo de virus

A/

Número de cepa

/ 92

(H3N2)

A

Lugar donde fue aislada la cepa Oficina Regional de Epidemiología

Beijing / 32

Beijing 32

Año aislamiento Subtipo de acuerdo a hemaglutinina y neuraminidasa

92 H3N2

Bridges et al. 2008.

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Características Oficina Regional de Epidemiología

• • • • •

Fines otoño- invierno Inicio niños. CONTAGIO: 1 día antes-5 días post síntomas Casos alcanzan pico en 2 a 3 semanas. Altamente contagiosa (hasta 40% de no vacunados).

• Ausentismo escolar y laboral llega a su máximo durante este período.

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Oficina Regional de Epidemiología

• Intervalos impredecibles. • Nuevo subtipo de influenza A aparece, no existiendo inmunidad. • Peores: cambios significativos en los dos principales antígenos (hemaglutinina, neuraminidasa).

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Oficina Regional de Epidemiología

Las complicaciones relacionadas a influenza son mayores en lactantes •La tasa de hospitalización es mayor en niños1 – 44.1/10,000 población ( < 5 años) vs. 8.8/10,000 adultos ( 35-44 años) •La complicación más común en niños es la otitis media aguda2 – 20%-60% de los casos dependiendo de la edad y de otros factores de riesgo •Son comunes las crisis asmáticas en niños con asma3 •Aumento de la frecuencia de encefalopatías4 y convulsiones febrieles 1. Glezen et al. 1987; 2. Heikkinen 2006 3. Neuzil et al. 2000; 4. Togashi et al. 2004; 5. Whitley and Monto 2006.

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Las hospitalizaciones prolongadas pueden conducir a invalidez en los ancianos •Influenza es una causa de invalidez en la población geriátrica

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– 5% de los pacientes hospitalizados pueden necesitar cuidados intensivos; el período de hospitalización puede durar hasta 28 días1 – Puede ocurrir invalidez ya que el anciano pierde 5% de su poder muscular con cada día de cama2

1. Turner et al. 2006; 2. McElhaney 2005.

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Oficina Regional de Epidemiología

Las complicaciones son más frecuentes en adultos con enfermedades crónicas

•Complicaciones serias incluyen1 – Exacerbación de la enfermedad subyascente pulmonar y cardiovascular tales como: • Fallo cardíaco congestivo • Enfermedad pulmonar crónica obstructiva • Asma – Neumonía viral y bacteriana •La tasa de complicaciones es mayor para aquellos sujetos que tienen enfermedad cardíaca crónica (46.9%) vs. aquellos que no (22.8%)2 •La neumonía es frecuente en receptores de transplante de médula (63% de los pacientes)3

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Impacto de Influenza en trabajadores adultos • 15 millones de días de trabajo se pierden cada año por influenza en USA1 •Las enfermedades relacionadas con influenza impactan en el empleo

– Los costos del empleo dependen de la severidad de la temporada de influenza y de las enfermedades subyascentes del empleado – Promedio de días de productividad perdidos: 0.5-15 días2 – Valor de la pérdida de día productivo: $145 (2003)1

1. Molinari et al. 2007; 2. Prosser et al. 2008.

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Oficina Regional de Epidemiología

Influenza en trabajadores de la salud •Los trabajadores de la salud tienen mayor riesgo de adquirir influenza durante los brotes de la comunidad •La tasa de ataque varía de 11%-59% durante los brotes en hospitales1 •Un estudio serológico demostró que 23% de los trabajadores de la salud contraían influenza durante brotes de la comunidad2 – 75% de los trabajadores de la salud con enfermedad influenza-like trabajan mientras están enfermos 1. Bellei 2007; 2. Salgado 2002.

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Influenza en viajeros •Influenza es la segunda enfermedad mas frecuente prevenible con vacuna en los viajeros •Son raras las guias para vacunación contra influenza para viajeros •Sobre la base de recomendaciones nacionales, la vacuna de influenza debe administrarse a > 50-65 años, niños de 6-23 meses, y a personas con comorbilidad •Viajeros cruzando al hemisferio opuesto durante la temporada pico de influenza necesitan protección.

Franziska et al. 2008.

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Resumen: carga de enfermedad

• Influenza impacta en todos los grupos etáreos Oficina Regional de Epidemiología

• El costo de influenza es alto • Complicaciones serias ocurren en niños, ancianos y adultos de riesgo3 • La infección por influenza es una de las causas de invalidez en ancianos4,5

1. Molinari et al. 2007; 2. O’Reilly et al. 2002; 3. Whitley and Monto 2006; 4. Turner et al. 2006; 5. McElhaney 2005.

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• I Personas con alto riesgo de complicaciones • II Personas que viven con I • III Desean disminuir el riesgo de enfermar

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• • • • •

6- 23 meses > 50 años 2- 64 años con enfermedad crónica Gestantes Asilos / instituciones

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• Requerido hospitalización u consulta periódica durante el año anterior a causa de : – Enfermedades metabólicas, – Disfunción renal, – Hemoglobinopatías o – Inmunosupresión .

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Oficina Regional de Epidemiología

• • • •

Viven con I Viven con niños < 6 meses Cuidadores de niños < 6 meses Trabajadores de la salud

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Recomendación de la CDC Oficina Regional de Epidemiología

( 30 de Abril 2004) • Personas de 50 a 64 años. • Personas que pueden transmitir la enfermedad a pacientes de alto riesgo. • Grupos de vacunados anualmente: – médicos, enfermeras y personal hospitalario. – Empleados de guarderías y centros de cuidado de pacientes crónicos. – Contactos hogareños de personas de alto

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Oficina Regional de Epidemiología

1. Educación a la población y personal de salud. 2. Tratamiento y profilaxis. 3. Vacunación.

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Educación a la población y personal de salud.

Tratamiento y profilaxis. Vacunación.

Las opciones de tratamiento para Influenza son limitadas

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•

Reposo y medicamentos para aliviar síntomas (analgésicos y antipiréticos)

•

Antivirales – Dos familias de agentes antivirales • Bloqueantes de canales iónicos M2 (amantadina y rimantadina) – no recomendados para el tratamiento o prevención hasta tener evidencia de susceptibilidad

Oficina Regional de Epidemiología

• Inhibidos de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) – Para lograr eficacia hay que usarlos precozmente (< 48 horas después del comienzo de los síntomas) CDC 2008. •

La vacuna es el modo más efectivo de prevenir la gripe

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Educación a la población y personal de salud. Tratamiento y profilaxis.

Vacunación.

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•

Vacuna trivalente inactivada.

•

Vacuna viva atenuada.

•

Ambas tienen subtipos de influenza A H1N1 y H3N2 e influenza B.

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• Composición de vacunas recomendada anualmente en el mes de Febrero para el hemisferio Norte y en Setiembre para el Sur. • Se basa en la prevalencia de aislamientos, recibidos en todo el mundo por laboratorios de referencia.

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Eficacia de la vacuna inactivada • Inmunidad por un año. • Depende de la edad, grado de compatibilidad entre el virus circulante y la cepa vacunal, el estado de inmunocompetencia del hospedero. • Varía entre el 30 y 90%.

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• Previene la enfermedad en 90% de los adultos jóvenes. • Adultos débiles de edad mayor: 30-40%. • Adultos mayores previene la hospitalización: 50-60%. • Adultos mayores previene la muerte: 80%. • Peru (H1, H3 and A)

La vacuna contra influenza no protege al 100% de los vacunados

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Promedio de eficacia de la vacuna de influenza (sin adyuvante)

100 Falta de eficacia

Eficacia (%)

80

Oficina Regional de Epidemiología

60 40

Eficacia

20 0 2-161

18-642

≥ 653

Edad (años)

•La vacunación es menos efectiva en niños y en ancianos •La tasa de respuesta puede ser también menor en algunos grupos de riesgo4

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Grupo de edad

Dosis

N° de dosis

Vía

6 a 35 meses

0.25 ml

1 ó 2*

IM

3a8 años

0.5 ml

1 ó 2*

IM

>/= 9 años

0.5 ml

1

IM

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Oficina Regional de Epidemiología

Comune Poco s comun Locales es Prurito

Raros

Neuralgia Sistémicas Urticaria Parestesia exantema Convulsiones Trombocitopeni a Anafilaxia

Muy raros Vasculitis Encefalomie litis Neuritis Sd. Guillian Barre

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Oficina Regional de Epidemiología

Evento

Frecuencia

Reacción local

15-20 %

Fiebre / malestar

1%

Reacciones alérgicas

Rara

Reacciones neurológicas

Muy rara

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• Directiva Sanitaria Nª 006-MINSA/DGSPV:01 • JULIO 2007 • Introducción de nuevas vacunas

–Influenza – Neumococo – Rotavirus

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• Edad: Oficina Regional de Epidemiología

– 6m a < de 2 años – > 60 años

• Población de en riesgo: – – – –

Personal de salud de áreas criticas Bomberos Defensa civil Fuerzas armadas / policía

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Oficina Regional de Epidemiología

• Alergia seria al huevo de gallina • Reacción seria previa con vacuna Influenza • Sd Guillain-Barre (6 sem) post vacunación • Menores de 6 meses • Enfermedad moderada o grave con fiebre

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