Epifisiolisis

EPIFISIOLISIS INTRODUCCIÓN Cuando vemos una pieza ósea, siempre encontramos lo mismo: -

DIÁFISIS: con canal medular.

-

METÁFISIS: sin canal medular. Zona engrosada del hueso.

-

FISIS,

PLACA

DE

CRECIMIENTO

EPIFISARIA,

CARTÍLAGO

EPIFISARIO o FISARIO. -

EPÍFISIS: esta porción está rodeada de zona cartilaginosa: • Cartílago articular (a nivel de la articulación): es lo que puede degenerarse

dando artrosis (adultos), osteocondritis (frecuentes en más jóvenes...), etc. • Cartílago fisario(visto antes).

La FISIS o CARTÍLAGO DE CRECIMIENTO está localizada entre la metáfisis y la epífisis de los huesos largos de los niños, a partir de los cuales se realiza su crecimiento. La región de la formación ósea en el centro del cuerpo o DIÁFISIS de un hueso largo se llama CENTRO DE OSIFICACIÓN PRIMARIO. Al nacer, los cuerpos o diáfisis se osifican en gran parte, pero casi todos los extremos o EPÍFISIS aún son cartilaginosos. La mayor parte de los CENTROS DE OSIFICACIÓN SECUNDARIOS aparecen en las epífisis durante los primeros años después del nacimiento. Las células del cartílago epifisario se hipertrofian y hay invasión de tejido conjuntivo vascular. La osificación se disemina en todas las direcciones y sólo permanecen cartilaginosos los cartílagos articulares y una placa transversal de cartílago, la PLACA EPIFISARIA DE CARTÍLAGO (o fisis). Al concluir el crecimiento, la placa es reemplazada por hueso

esponjosos; se unen las epífisis y las diáfisis y cesa el alargamiento del hueso. En casi todos los huesos esta fusión tiene lugar alrededor de los 20 años.

LESIONES DE LAS FISIS EN NIÑOS: EPIFISIOLISIS. Se define como EPIFISIOLISIS traumática o fractura fisaria aquella con afectación en el cartílago de crecimiento. También pueden añadirse los traumatismos sin afectación fisaria directa, es decir, que no presentan línea de fractura que atraviese la fisis, pero con capacidad de alterar la función futura del cartílago de crecimiento. La FISIS es, por tanto, una región inmadura del hueso que crece por la OSIFICACIÓN ENDOCONDRAL. ¾ ¿Hacia dónde crece el hueso? La placa de crecimiento tiene una capa de células germinales con elevado potencial de crecimiento y otra zona donde se empieza a osificar la placa. En una lesión, siempre se suele romper por el mismo lugar. Así, podemos estudiar el crecimiento del hueso introduciendo una membrana impermeable de plástico entre la placa de crecimiento (fisis) y la metáfisis. Observamos que el hueso sigue creciendo porque el potencial de crecimiento son las células germinales, y siempre crecerá hacia la zona metafisaria (no soldándose nunca a ella porque el plástico se

interpone) aunque no se osificará, ya que hemos cortado la vascularización; por eso se dice que debería llamarse “placa de crecimiento metafisario”. ¾ Tipos de placas Encontramos dos tipos de placas (por sus dos formas distintas): 1- Forma de DISCO: son las responsables del crecimiento longitudinal de los huesos largos. 2- Forma de ESFERA: son redondas y se hallan en los huesos pequeños: -

Del carpo, es decir, los 8 huesos pequeños de la muñeca (mano).

-

Del tarso (pie).

-

En todas las epífisis (en los centros de osificación secundarios) y apófisis.

¿Cuántas placas puede tener cada hueso? ˜ Huesos LARGOS (“huesos mayores”)→ Tienen epífisis y fisis en ambos extremos; es decir, tienen dos epífisis y dos placas de crecimiento (fisis). Recordad que en las epífisis se produce un crecimiento esférico, además del crecimiento en longitud por las placas de crecimiento. Estos huesos son: fémur, tibia, peroné, húmero, cúbito y radio.

1- Placa de crecimiento (extremidad distal del fémur). 2- Epífisis distal del fémur. 3- Epífisis proximal del peroné. 4- Epífisis distal del peroné. 5- Epífisis proximal de la tibia. 6- Placa de crecimiento (extremidad proximal de la tibia). 7- Líneas de Harris (signos de detención temporal del crecimiento). 8- Placa de crecimiento (extremidad distal dela tibia). 9- Epífisis distal de la tibia. 10- Astrágalo.

Imagen de extremidad distal de fémur, tibia y peroné para observar las distintas placas de crecimiento.

˜ Huesos TUBULARES CORTOS→ Sólo tienen una epífisis y una fisis (en un solo extremo). Estos huesos son: las falanges, metacarpianos y metatarsianos (en mano y pie, respectivamente) y huesos del pie. •

En todas las falanges, primer metacarpiano y primer metatarsiano, la epífisis y la fisis son PROXIMALES.

•

En el resto de estos huesos, son DISTALES.

Esto es importante saberlo ya que, por ejemplo, en un niño con lesión en las epífisis del 2º al 5º metacarpiano (nudillos), hemos de tener en cuenta que: - Si está afectada la base del meta, será una fractura. - Si está afectada la cabeza del meta, será una epifisiolisis.

Observamos como en las falanges y primer metacarpiano, la epífisis y la placa de crecimiento son proximales, a diferencia del resto de metacarpianos, que son distales.

1- Diáfisis de falange distal del dedo gordo. 2- Epífisis de falange distal del dedo gordo. 3- Diáfisis de falange proximal del dedo gordo. 4- Epífisis de falange proximal del dedo gordo. 5- Epífisis del 2º metatarsiano. 6- Diáfisis del 2º metatarsiano. 7- Diáfisis del 1º metatarsiano. 8- Epífisis del 1º metatarsiano. 9-15 Huesos del pie

¿Cómo se produce el crecimiento a nivel de las placas? Tiene lugar un crecimiento uniforme entre ambas placas (esféricas y de disco), produciéndose, según la placa:

‘ OSIFICACIÓN CENTRÍPETA: la placa esférica crece hacia adentro, desde la zona germinal, que está en la periferia. Al remodelarse el hueso se expande hacia fuera (osificación hacia fuera). ‘ OSIFICACIÓN METAFISARIA: la placa discoidal es la responsable del crecimiento longitudinal del hueso, ya que crece desde la zona germinal próxima a la epífisis hacia la metáfisis o zona diafisaria proximal. De esta manera, el hueso crece al mismo tiempo en longitud y anchura.

FRENADO CON GRAPAS: Existe la posibilidad de frenar el crecimiento de las fisis mediante el uso de grapas. Cuando quitamos las grapas el hueso sigue creciendo. Esto es importante tenerlo en cuenta para el tratamiento de alteraciones en el crecimiento, como por ejemplo: -

Acortamiento: cuando existen diferencias en el crecimiento longitudinal entre ambas extremidades, y un miembro es más largo que el otro. La técnica consiste en grapar la fisis de manera que se fijan las grapas por un lado a la epífisis y, por otro, a la metáfisis, y se mantiene el tiempo suficiente para que se consiga la corrección. Así, el hueso no crecerá en longitud, pero sí puede seguir creciendo en anchura gracias a la placa esférica, creciendo de manera anormal (el crecimiento en longitud y anchura debe ser armónico, y ahora ya no lo es, porque crece en anchura pero no en longitud).

-

Deformidad: cuando se producen variaciones en el crecimiento angular, y crece más por un lado que por el otro. Si provocamos el cierre de un lado, en un hueso normal, observaremos que éste crecerá torcido, es decir, el lado bloqueado se mantendrá fijo, sin crecimiento, mientras que el otro continuará su ritmo normal de crecimiento. Para solucionar este problema, ponemos una grapa en el lateral que más ha crecido y frenamos de este modo el crecimiento de ese lado para compensar.

La enfermedad de Blau (síndrome familiar de carácter autosómico dominante de artritis inflamatoria granulomatosa acompañada de dermatitis y uveítis) es una enfermedad que presenta, entre otras manifestaciones, un varo de tibia, que se produce porque su cartílago de crecimiento tiene un “puente”, de modo que crece más de un lado que del otro y la pierna se tuerce hacia adentro; así, cuando llegue un niño con un varo de tibia, también debemos pensar en ella. No obstante, no debemos olvidar que en edades tempranas es fisiológica la presencia de una etapa varoide en el crecimiento, por lo que no todo niño que llegue con un varo ha de presentar patología. Si se confirma esta situación, no hay que hacer nada, ya que esta etapa varoide se corrige sólo con el crecimiento (en un “verano”, o en uno, dos o tres años), evolucionando de forma natural a una etapa valgoide posterior. Por tanto, podemos decir que la presión que se ejerce sobre las placas de crecimiento, por la ganancia progresiva de peso del niño, va a estimular el crecimiento; así tenemos: o Presiones en placa > 6,6 gr/mm2 , ESTIMULAN el crecimiento. o Presiones en placa > 3,7 gr/mm2 , INHIBEN el crecimiento. (Algunos autores hablan de 7 gr/mm2 y 4 gr/mm2, respectivamente).

¾ Histología: ¿Cómo está dispuesto el cartílago de crecimiento? 1. EPÍFISIS ÓSEA. 2. COMPONENTE CARTILAGINOSO: • Zona de crecimiento: es la capa más próxima a la epífisis. Es la zona

potencialmente más proliferativa, y está formada por: -

Células germinales: zona de reservorio con gran capacidad de crecimiento.

-

Células proliferativas: las mitosis sucesivas que sufren van empujando a las células para que se dispongan en columnas.

-

Células en empalizada: columnas de células separadas por tabiques de sustancia fundamental.

• Zona de cartílago de transformación: vemos tres zonas:

-

Hipertrófica: las células maduran y aumentan de tamaño. Son metabólicamente activas. Se observan como en “pila de monedas”.

-

Degenerativa: los tabiques se van adelgazando y los condrocitos degeneran y mueren.

-

Calcificada: casi ha desaparecido la matriz de los tabiques intercelulares y se depositan sales de calcio.

• Zona de osificación: las lagunas de los condrocitos aumentan de tamaño y

son invadidas por capilares (entrada vascular) y osteoblastos, que depositan matriz ósea (osteogénesis). 3. METÁFISIS ÓSEA: hay un proceso de remodelación del hueso a este nivel, que hace que el hueso inmaduro, por fuerzas mecánicas, sea reemplazado progresivamente por hueso dispuesto en laminillas.

Histología del cartílago de crecimiento con sus principales capas

El cartílago de crecimiento es una estructura relativamente frágil, por lo que resulta una zona frecuente de lesión en niños. Todas las epifisiolisis se rompen, es decir, tienen el plano de clivaje en la zona de cartílago de transformación, por la zona o capa de degeneración del cartílago; la capa germinativa queda indemne. Por tanto, al reducir la lesión y tras su consolidación, el crecimiento del hueso puede ser normal. La afectación de la fisis no se da sólo por el mecanismo directo del traumatismo, sino que también puede ser debido a la alteración de la vascularización. VASCULARIZACIÓN: La vascularización de la fisis es doble: tenemos una circulación que entra por la epífisis y otra que lo hace por la metáfisis. Cada uno de los componentes del cartílago de crecimiento tiene su propio sistema de nutrición, aunque no se han descrito anastomosis vasculares, a través del cartílago de crecimiento, entre los vasos epifisarios y metafisarios, siendo las arterias pericondrales (anillo periférico vascular) la única conexión entre ambos sistemas. Los vasos epifisarios irrigan la epífisis y el núcleo secundario de osificación, así como la zona de crecimiento de la placa (capa proliferativa); sin embargo, no llegan a la capa de células hipertróficas. Los vasos metafisarios son responsables de la reabsorción del cartílago calcificado y de la osificación. Las arterias metafisarias no llegan a la capa proliferativa. La metáfisis se halla muy bien vascularizada a través de las arterias provenientes de las ramas terminales de la arteria nutricia, así como de las arterias metafisarias. La arteria nutricia irriga la porción central de la metáfisis y las arterias metafisarias irrigan la porción periférica. Consiguientemente, los tres componentes de la placa de crecimiento poseen su propia vascularización. Mientras la metáfisis y las estructuras periféricas cuentan con una abundante vascularización, solamente la zona proliferativa de la placa de crecimiento está adecuadamente vascularizada. No existen vasos en la zona hipertrófica; esta zona es totalmente avascular. Cuando se produzca una lesión en estos vasos que dé lugar a una interrupción del aporte sanguíneo, la zona subsidiaria comenzará a “morir”, sustituyéndose por

tejido diafisario que se mete creando un puente, cuyo resultado final es la ruptura de la placa y, por tanto, el hueso no seguirá creciendo. Ante esta situación, obviamente, hay que actuar. Ejemplos de interrupción vascular: -

Una lesión en los vasos epifisarios a nivel de la fisis proximal de la tibia daría lugar a una necrosis isquémica que alteraría el crecimiento longitudinal de la tibia a nivel proximal, que supone el 40% del crecimiento en longitud tibial.

-

Un traumatismo a nivel de la cabeza femoral podría afectar a los vasos epifisarios dando lugar a una necrosis avascular, cuyo resultado final sería una deformidad a ese nivel por la falta de crecimiento.

¾ Zonas de lesión más frecuentes En general, las placas con mayor potencial de crecimiento son las que se lesionan con mayor frecuencia; y estas son: ƒ

Cercanas a la rodilla: - Por un lado, la fisis de la extremidad distal del fémur. Son las más importantes debido a las dismetrías que produce. - Por otro lado, la fisis de la extremidad proximal de la tibia.

ƒ

Alejadas del codo: - Las fisis de la extremidad distal de cúbito y radio. - La fisis de la extremidad proximal del húmero.

¾ Etiología de las lesiones de la placa • Traumáticas: son muy frecuentes. • Tumores benignos, malignos y quistes.

• Infecciones: son muy graves en aquellos casos en los que la placa está

dentro de la articulación. Un ejemplo sería la artritis de cadera, ya que si no se diagnostica precozmente, el exudado puede producir una compresión de los vasos epifisarios de la cabeza femoral y producir su necrosis. • Stréss repetidos: por ejemplo un hueso mal puesto puede crear un roce

continuo en la placa. • Enfermedades metabólicas. • Quemaduras: se produce una retracción de las partes blandas, impidiendo el

crecimiento correcto de la fisis. • Yatrogénas (RX o cirugía). Ejemplos:

-

Radioterapia→ niño con un angioma al que se le trata con radioterapia para quitárselo y, al hacerlo, dañas la placa.

-

Cirugía→ al reseccionar un tumor o un quiste raspándolo con una cuchilla, dañamos la placa por el raspado.

¾ Mecanismos de lesión Las fuerzas lesionales pueden ser por: • Cizallamiento. • Tracción (por ejemplo, en una contracción muscular brusca que produce un

arrancamiento de la inserción del músculo). • Compresión (por ejemplo, una lesión por aplastamiento).

Hemos de tener en cuenta que la placa es más débil que: 1- El hueso: en niños son más frecuente las epifisiolisis que las fracturas óseas. 2- El ligamento: en niños son más frecuentes las epifisiolisis que las lesiones de ligamentos, a diferencia de los adultos, en los que se producen lesiones ligamentosas. 3- La cápsula articular: en niños son más frecuentes las epifisiolisis (desprendimientos de la placa) que las luxaciones. ¾ Clasificación de las epifisiolisis La Clasificación de Salter y Harris (1963) es la más empleada por su sencillez y porque permite incluir la inmensa mayoría de las fracturas fisarias. Está basada en:

• Mecanismo lesional • Relación de la línea de fractura con la placa de crecimiento en la imagen

radiológica. • Método de tratamiento. • Pronóstico.

Según lo visto anteriormente tenemos cinco tipos o grados: ˜ GRADO 1: Epifisiolisis pura. Existe una separación completa entre la epífisis y la metáfisis, sin fragmentos óseos intercalados. La línea de fractura suele afectar a la zona hipertrófica, quedando la zona de reserva germinal y proliferativa con la epífisis, asegurando el crecimiento longitudinal del hueso. Este tipo de fractura está causada por fuerzas de cizallamiento y resulta más común en traumatismos obstétricos y en la primera infancia. A causa de la ausencia de desplazamiento el diagnóstico radiológico puede ser muy complicado, siendo el único signo un ligero ensanchamiento en la fisis, por lo que el diagnóstico clínico tiene gran importancia. ˜ GRADO 2: Es el más frecuente. Radiológicamente el trazo de fractura se encuentra a lo largo de la fisis, pero llega a adentrarse en la metáfisis, por lo que queda un fragmento metafisario generalmente de forma triangular y de tamaño variable. Este fragmento metafisario que queda unido a la fisis se llama “signo de Thurstan Holland”. La línea de fractura se sitúa también en la zona hipertrófica; sin embargo, esta línea cambia la dirección y se propaga por la metáfisis. El crecimiento fisario no se altera, pues las células germinales permanecen ancladas a la epífisis y la circulación epifisaria no se interrumpe. Se observa especialmente a partir de los ocho años de edad. Está causado por fuerzas de cizallamiento. El desplazamiento de la fractura es variable y puede resultar completo.

˜ GRADO 3: Es poco frecuente. Se trata de una fractura intraarticular con afectación fisaria. El plano de fractura se extiende desde la superficie articular hasta el cartílago de crecimiento. Se ve afectada la fisis y toda la epífisis. Normalmente ocurre en niños en edades avanzadas cercanos al final del crecimiento esquelético, por lo que el pronóstico de crecimiento futuro resulta generalmente bueno y el hecho de que se dé en este rango de edad minimiza las posibilidades de alteración del crecimiento. Suele estar producido por fuerzas de cizallamiento. ˜ GRADO 4: Estas epifisiolisis presentan afectación de la superficie articular, que se extienden a través de la epífisis, todas las capas de la fisis y la metáfisis, lo que implica una completa separación longitudinal de todas las zonas de la fisis incluyendo la capa germinal, por lo que se trata de una lesión grave debido a que existe riesgo de secuelas en el cartílago de crecimiento y en el articular. El mecanismo suele ser de cizallamiento y puede haber desplazamiento. ˜ GRADO 5: Son epifisiolisis raras. Se trata de una lesión directa por un mecanismo puro de compresión de la capa germinal, con lo que se produce una alteración del crecimiento por daño fisario. El diagnóstico es complicado, pues al ser inusual el desplazamiento, no suelen apreciarse cambios en las radiografías iniciales. Por lo común, este diagnóstico se efectúa cuando, pasado el tiempo, se observa un cierre fisario precoz y una disminución del crecimiento del hueso. A continuación, vamos a ver una imagen consecutiva de los cinco grados para que os hagáis una idea de conjunto:

Además de estos cinco grados, existe un GRADO 6 que aparece en la “clasificación de Ogden” (es una clasificación que presenta nueve grados, en la que los cinco primeros son como los de Salter y Harris, añadiendo un sexto en el que también se afecta la fisis; los tres últimos grados tratan de lesiones que, sin ser puramente fisarias, afectan a los mecanismos de crecimiento ), complementando a la ya vista de Salter y Harris. En este GRADO 6 se produce una afectación periférica de la fisis, provocada por pequeños traumatismos cercanos a dicha zona. Con frecuencia se forman puentes óseos periféricos que dan lugar a desviaciones angulares.

¾ Diagnóstico Podemos saber la edad de un niño por el codo, ya que lo último que se osifica a este nivel es el epicóndilo (lateral) y lo hace aproximadamente a los 11 años; así, si observamos una radiografía del codo de un niño en la que el epicóndilo lateral aún no aparece (porque no está calcificado), sabremos que tiene menos de 10-11 años (menos de 11-14 años, aproximadamente, según bibliografía. Y el cóndilo medial lo hará, más o menos, a los 6 años). El codo es una articulación muy compleja con seis núcleos de crecimiento, y las lesiones no se ven en las radiografías por el cartílago de crecimiento que hace que la zona sea radiotransparente.

En el estudio radiológico de un recién nacido que, por ejemplo, ha tenido problemas en el parto o se ha caído de la cama, no veremos ningún desplazamiento epifisario. Así, si en una articulación existen signos radiológicos de luxación y signos clínicos de fractura (equímosis, dolor, tumefacción, deformidad e impotencia funcional), se trata sin duda de una epifisiolisis, es decir, un desprendimiento epifisario. Ejemplo: tenemos un niño con signos clínicos de fractura en el codo, que presenta una radiografía con signos de luxación → No debemos hacer nada, ya que es un desprendimiento epifisario. Características de la lesión ósea en edad de crecimiento: 1) Gran potencial de curación: - Gran capacidad osteogénica: permite una aceleración del proceso de consolidación. - Autocorrección de ciertas desviaciones. 2) Afectación de la fisis, con sus diversas secuelas. ¾ Pronóstico de las epifisiolisis Depende de varios factores: •

Tipo de lesión: el peor pronóstico corresponde a los tipos 3, 4 y 5.

•

Edad del niño: mayor potencial de afectación del crecimiento en los niños más pequeños.

•

Localización: las fisis más pequeñas y uniplanares, como la del peroné distal, tienen mejor pronóstico que las grandes y onduladas, como las de la zona de la rodilla. Además, por su vascularización, algunas epifisiolisis poseen un especial riesgo de necrosis avascular, como la de la extremidad proximal del fémur.

•

Método de reducción: las epifisiolisis reducidas de forma cruenta o tardía, y aquellas en las que se emplean instrumentos de osteosíntesis para manipular sobre el cartílago de crecimiento, tienen mayor potencial de lesionarlo.

•

Indemnidad de la piel: si es abierta o cerrada. Aunque son poco frecuentes, las epifisiolisis abiertas presentan un elevado riesgo de contaminación e infección.

¾ Tratamiento Existe una regla general que dice que “cuanto más joven es el paciente, menos indicaciones quirúrgicas hay” . Hacemos “osteosíntesis ad minimum”, es decir, se debe recurrir al tratamiento quirúrgico sólo cuando sea necesario y no de forma sistemática, ya que a veces es mejor dejar la lesión un poco desviada, pues ella sola se corregirá. El tratamiento estará en función del tipo de fractura, según la clasificación de Salter y Harris: o TIPO 1: - Por un lado tenemos un tratamiento conservador con una reducción cerrada (ortopédica). En general, el 90% de este tipo van a solucionarse así. Cuando ha de realizarse una reducción cerrada tiene que resultar lo más cuidadosa posible y evitar maniobras violentas y repetidas, para lo cual, el niño debe estar sedado o anestesiado. A continuación, se inmoviliza con un vendaje de yeso convencional. - Por otro lado, el 10% restante va a requerir un tratamiento quirúrgico con una fijación interna (osteosíntesis). Existen ocasiones en las que no se logra la reducción ortopédica por la interposición del periostio y hay que abordar quirúrgicamente la lesión para retirar el tejido y así poder reducir la lesión de manera correcta e inmovilizarla mediante una aguja.

o TIPO 2: el tratamiento es similar al visto anteriormente. El fragmento metafisario suele ser de ayuda para estabilizar la fractura: -

Tratamiento

conservador

con

reducción

cerrada

(ortopédica).

Generalmente se reducen bien con manipulación cerrada cuando están desplazadas. El tratamiento con yeso es igual que en el tipo 1. Tratamiento ortopédico en una epifisiolisis tipo 2 de radio distal. A) Estado inicial. B) Tras la reducción.

-

Tratamiento quirúrgico con fijación interna (osteosíntesis). Para ello empleamos: a) Agujas de Kirschner: lisas y de pequeño calibre, cuya orientación debe ser lo más perpendicular posible a la placa fisaria y se ha de impedir que dañen el anillo vascular pericondral. Las agujas tienen que retirarse tan pronto como exista estabilidad en la fractura. b) Tornillos: atraviesan la metáfisis pero no la placa de crecimiento (la fisis no se toca).

Ttº quirúrgico de una epifisiolisis tipo 2 del fémur distal. A)Estado inicial. C)Tras la reducción cerrada y osteosíntesis.

o TIPO 3: el tratamiento es quirúrgico, exclusivamente, con una reducción abierta y fijación interna (osteosíntesis). Se debe intentar conseguir la reducción anatómica, que con frecuencia ha de hacerse de forma abierta. Para su fijación interna colocamos: a) Agujas de Kirschner: igual que en el tipo 2. b) Tornillos: colocados si es posible atravesando la epífisis, pero sin cruzar la placa de crecimiento. Tto quirúrgico de una epifisiolisis tipo 3 de la tibia distal. B)Estado inicial; C)Tras la reducción abierta y osteosíntesis.

o TIPO 4: el tratamiento también es exclusivamente quirúrgico, con reducción abierta y fijación interna. La osteosíntesis debe intentar llevarse a cabo atravesando la epífisis (fragmento epifisario - fragmento epifisario) y/o metáfisis (fragmento metafisario - fragmento metafisario), ya que podemos encontrar diferentes planos de fractura. Además de la fijación interna otra solución es la colocación de fijadores externos. o TIPO 5: son diagnosticadas en fase de secuelas. En caso de sospecha diagnóstica, Salter recomienda instaurar un tratamiento de descarga durante tres semanas. La RMN puede aportar información precoz de edema y cambios esqueléticos a nivel fisario. ¾ Secuelas: El 15 % de las epifisiolisis dejan secuelas. Entre estas secuelas tenemos: -

Dismetría longitudinal de miembros: acortamiento, que es más importante en las extremidades inferiores, ya que producen cojera. El tratamiento sería frenar el tratamiento con grapas.

-

Desviaciones axiales: tanto en varo como en valgo. El tratamiento sería con fijadores externos. Ejemplo: el caso de un codo en valgo se produce por una epifisiolisis de la extremidad proximal del radio, que provoca su acortamiento y la desviación del antebrazo hacia fuera; el tratamiento, ya sea por estética o porque esté sufriendo un estiramiento continuo o una compresión el nervio cubital dando una parestesia en el 4º dedo lateral y 5º dedo (mano paralítica), sería hacer una liberación quirúrgica del nervio que se conoce como neurolisis y trasponiéndolo por delante para que no se elongue más.

-

Necrosis epifisaria: se produce si existe una lesión en el foco.

-

Epifisiodesis: es la complicación más frecuente y característica de un traumatismo fisario, que se refiere a la alteración del crecimiento de la fisis afecta y puede darse un enlentecimiento del crecimiento o un cierre fisario prematuro provocado por la formación de un puente óseo post-traumático entre epífisis y metáfisis. Los grandes puentes fisarios dan lugar a una detención completa del crecimiento en la fisis afecta, mientras que los pequeños suelen provocar deformidades angulares.

Para tratar la formación de los puentes óseos que se forman en las epifisiodesis, podemos: •

Resección del puente fisario: se consigue una corrección angular tras la excisión de un puente óseo y el relleno con grasa autóloga. Las indicaciones para la resección del puente fisario son: por un lado, que su tamaño sea inferior al 50% del total de la superficie de la fisis, y por otro lado, que el crecimiento restante del niño sea superior a dos años (de 0 a 2,5 cm). Se lleva a cabo mediante una cucharilla o una fresa mecánica guiada por radioscopia, y se rellena el hueco con materiales como grasa, cera ósea y silicona para evitar la recidiva.

•

Osteotomía correctora: debe realizarse cuando existe una angulación mayor de 15-20º, en el momento o después de la resección del puente óseo. Cuando tenemos una lesión fisaria angulada, se va enderezando la pieza y corregimos la desviación, mientras seguimos alargando la fisis (porque había un acortamiento).

¾ Una de las epifisiolisis más graves es la que afecta a la CABEZA DEL FÉMUR Se da en niños y adolescentes; tiene dos formas de presentación: -

De lenta aparición: por alteraciones hormonales, que se descubre por dolor en la ingle.

-

De aparición aguda: por la asociación de éstas con un traumatismo.

En general, suele ser insidiosa y que, por un traumatismo mínimo, comience a presentarse. Las influencia de alteraciones hormonales se ha sospechado por las siguientes razones: 1)Es más frecuente en varones y casi desconocida en niñas tras la menarquia; 2)Aparece sobre todo en la adolescencia; 3)Las personas afectadas suelen ser obesas y con inmadurez sexual, con rasgos del síndrome de Fröhlich, o son muy altas y delgadas, lo que sugiere un aumento en la producción de hormona del crecimiento y es frecuente en niños que reciben esta hormona; 4)Algunos casos se asocian a hipotiroidismo juvenil o hipogonadismo; 5)Suele ser bilateral; 6)En menos del 30% existe un antecedente traumático (no hay tendencia hereditaria).

Por tanto, si va a consultar un varón prepuberal con hábito adiposo-genital (explorar para ver si los testículos han bajado, si son pequeños, si tiene un pene pequeño...), hay que descartar esta posible lesión. ¾ A continuación, os mostramos cinco radiografías que hemos querido colocar al final, para que observéis cómo se verían en radiografía y sin tratamiento los cinco grados de Salter y Harris:

Grado 1: Epifisiolisis pura de la cabeza femoral. Existe una separación completa entre la epífisis y la metáfisis.

Grado 2: Epifisiolisis en el extremo distal del fémur en el que la epífisis se desplaza y arrastra un fragmento triangular pequeño de metáfisis.

Grado 3: Epifisiolisis de la extremidad distal de la tibia. Se ve afectada la fisis y toda la epífisis (se ve el fragmento detrás del peroné).

Grado 4: Epifisiolisis del cóndilo humeral lateral. Se ve afectada la epífisis, todas las capas de la fisis y la metáfisis.

Grado 5: Epifisiolisis en el extremo distal de la tibia. Se trata de una lesión directa de la placa fisaria por un mecanismo puro de compresión.

Bueno como vamos llegando al final de las clases de trauma, y puesto q me sobra toda esta página, hoy toca dedicatoria.....y eso que estas cosas no me van mucho....pero me quiero acordar de las dos primeras personas que conocí: El primero y no por ello más importante, jejeje, es Javi Ros. Sé que el chaval parece que vive en su mundo, que suele llegar siempre tarde a todos lados, que suele perder las radiografías de sus amigos y el muy ruin le hecha la culpa a su madre (“sabes que tengo cosas buenas y malas”...jajaja), pero es buena gente, de hecho hay pocos como él. A parte de romper una lanza a su favor en el tema de las comisiones (a mí sinceramente sus clases de ojos me parecieron bastante correctas), quería agradecerle todo lo que ha hecho por mí en lo referente a mi brazo, que la verdad ha sido bastante.....aunque algunos caminos le eran familiares....jajajaja. Tas portao cabrón!! Podría seguir diciendo cosas pero él las sabe. Ahora toca, jejeje, mi buen amigo Tao. Eres un crack!!! Esas llamadas viviendo los mejores goles, esas celebraciones, ese hablar de todo un poco, jajajaja. Sabes que me llevo uno de los mejores momentos contigo...aquel día en el hospital, en ese banco, axo, axo....jajajaja, me pijo el culo....esa cruz te perseguirá siempre! Sabes q como al truxa te tengo algo especial, xq fuisteis los dos primeros q conocí.. y eso marca. Te agradezco enormemente que día tras día me recuerdes....”ya veras cuando te kiten la escayola”....q hijo puta!.... o mejor aún: “si es q no estás en forma, si no, no te hubiese pasao nada”..... jajajajaja. A ver si conoces a mi hermano de una vez!!! Tenemos pendiente una visita a Madrid....q hay cumplir ya!!! Juanjo

-Cuentan que La bella durmiente confesó un día : “se me olvidó poner el despertador”......Moraleja: ¡nunca debes dormirte! -Sabes que le decía Batista al Enterrador......¡¡¡¡eres más aburrido que una pecera de ostras!!!!

Lorena & Juanjo