Epi

Enfermedadad pélvica inflamatoria EPI Dr. Francisco Escudero Díaz Profesor Asociado UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

Enfermedad pélvica inflamatoria Definición

 Definición:

Infección que asciende desde el cervix a través del útero hacia trompas y peritoneo  Incidencia: en USA > 1000000/año 11% en edad reproductiva Tx 250000-300000 se hospit.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Factores de riesgo ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Edad Promiscuidad sexual Relaciones contranatura o con sangrado Duchas vaginales Instrumentación endouterina Historia de enfermedad pélvica inflamatoria Uso de DIU?

Enfermedad Pélvica Inflamatoria fisiopatología

Ingreso de gérmenes

Enfermedad Pélvica Inflamatoria fisiopatología GERMENES EN VAGINA Y CERVIX ACCESO A CANAL CERVICAL

COMPROMISO DE LA BARRERA FUNCIONAL DEL CEVIX

ENDOMETRIO

TROMPAS

ENDOMETRITIS

SALPINGITIS

PERITONEO PERITONITIS

RESPUESTA INMUNE O TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

RESOLUCION

Enfermedad Pélvica Inflamatoria fisiopatología ENDOMETRITIS

SALPINGITIS

PERITONITIS

NO RESPUESTA INMUNE O NO TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DAÑO TISULAR ABSCESO TUBO-OVARICO

COMPLEJO TUBOOVARICO

PELVIPERITONITIS SEPSIS

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Cuadro clínico

♦Secreción vaginal ♦Hemorragia uterina irregular ♦Dolor pélvico ♦Náuseas – vómitos ♦Fiebre (4.5%) ♦Molestias urinarias

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Metodología diagnóstica-Examen pélvico

♦Dolor a la movilización cervical

94-6%

♦Dolor anexial

98.4%

♦Dolor uterino ♦Presencia de masa en área anexial ♦Secreción purulenta cervical

89.3%

♦Dolor Abdominal

87.7%

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Metodología diagnóstica-Examenes auxiliares

♦Leucocitosis ♦VSG incrementada ♦Protecina C reactiva ♦Ecografía ♦Biopsia endometrial ♦Laparoscopía

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Diagnóstico-Criterios clínicos Necesarios para el diagnóstico - Dolor abdominal con o sin rebote. - Dolor a la movilización cervical y uterina - Dolor y sensibilidad anexial

Uno o más necesarios para el diagnóstico -

Diplococos GRAM - de secreción cervical Temperatura > 38º C Leucocitosis > 10000 Pus de cavidad peritoneal (culdo-laparoscopía) Absceso pélvico o complejo inflamatorio al examen bimanual o por ecografía

Hager et al Obst Gynecol 1983

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Diagnóstico-Estadíos clínicos

I.-

SALPINGITIS SIN REACCIÓN PERITONEAL

II.- SALPINGITIS CON REACCION PERITONEAL III.- ABSCESO TUBOOVARICO IV.- RUPTURA DE ASBCESO O PELVIPERITONITIS GAINSVILLE

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Diagnóstico-Estadíos clínicos

I.- No complicada (limatado a trompas y/o ovarios A.- Sin peritonitis B.- Con peritonitis II.- Complicada (masa o absceso que incluye ovario y trompa) A.- Sin peritonitis B.- con peritonitis III.- Diseminación fuera de pelvis (ruptura de absceso tubo-ovárico Hager et al Obst Gynecol 1983

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Diagnóstico-Clasificación Laparoscópica LEVE:

Eritema, edema, trompas libres. No hay exudado purulento.

MODERADA: Eritema, edema marcado, pus, No hay movimiento libre de las trompas. Fimbrias alteradas SEVERA:

Presencia de piosalpinx y/o absceso Hager et al Obst Gynecol 1983

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

etiología

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Metodología diagnóstica-Cultivo secreciones ♦Endocervical N. Gonorrhoeae: Medio Thayer Martin modificado C. Trachomatis: medio celular Mc Coycicloheximida Endometrial y peritoneal N. Gonorrhoeae: Medio Thayer Martin modificado C. Trachomatis: medio celular Mc Coycicloheximida Para gérmenes aerobios

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Gérmenes aerobios Estudio Latinoamericano Germen

Endocervical Clin Doxi Cipr Ceft

Endometrio Clin Doxi Cipr Ceft

Laparoscopía Clin Doxi Cipr Ceft

Streptococcus sp

78%

58%

43% 25%

6%

8%

Strep viridans

21

25

9

8

0

11

Enterococcus faecalis

3

2

1

0

7

8

Staphylococcus sp

40

67

24

44

12

22

E. Coli

22

41

12

3

15

11

Klebsiella sp

10

5

10

2

6

5

Gardnerella

10

23

13

3

3

3

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Gérmenes anaerobios Estudio Latinoamericano Germen

Endocervical Clin Doxi Cipr Ceft

Endometrio Clin Doxi Cipr Ceft

Laparoscopía Clin Doxi Cipr Ceft

Peptostreptococcus

21%

28%

16% 17%

0%

2%

Bacteroides sp

10

13

4

9

3

0

Clostridium sp

8

13

0

6

3

9

Otros

39

41

25

44

9

0

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Gérmenes transmitidos sexualmente Estudio Latinoamericano Germen

Endocervical Clin Doxi Cipr Ceft

Endometrio Clin Doxi Cipr Ceft

Laparoscopía Clin Doxi Cipr Ceft

N gonorrhoeae

1.5% 3%

6% 2%

1%

0%

C trachomatis

9

4

4

2

8

8

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Enfermedad silente: evidencias - Mujeres con infertilidad no antecedente de EPI - Anticuerpos séricos anti C. trachomatis en pacientes con infertilidad tubárica o embarazo ectópico. - Con microscopía electrónica de trompas no hay hay diferencia en mujeres infertilies con o sin antecedente de EPI.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Diagnóstico diferencial GINECOLOGICOS

DIGESTIVOS

- Embarazo ectópico

- Apendicitis

- Endometriosis

- Diverticulitis

- Quiste de ovario - Cuerpo lúteo hemorr. Sindrome adherencial

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Correlación clínico laparoscópico

Dx Clínico

Dx Laparoscópico

Normal

Otros Diagnós

176

139 79%

8 4.5%

29 16.5%

Otros: apendicitis, endometriosis, quiste de ovario, embarazo ectópico Grupo Latinoamericano: Perú, Chile, Colombia, Mexico

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Correlación clínico laparoscópico EPI

EPI

OTRO

NORMAL

CLIN

LAPAR

DIAGNOS

SOPER

29

27 (95%)

1 (2.5%)

1 (2.5%)

WASSERHEIT

36

22 (61%)

12 (33%)

2 (6%)

PAAVONEN

27

18 (67%)

7 (26%)

2 (7.4%)

BRUNHAM

71

58 (82%)

4 (5%)

9 (13%)

DIAZ-ESCUDERO 33 BACINI

30 (91%)

2 (6%)

1 (3%)

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Tratamiento

Recomendaciones por OMS Paciente ambulatorio PAUTAS A) Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs B) TMT + SMX 800/400 mg VO c/12 hs + Metronidazol 500 mg VO c/8 hs C) Kanamicina + Tetraciclina + Metronidazol duración 10 - 14 días

Recomendaciones por CDC Paciente ambulatorio Pautas A) Cefoxitina 2 gr IM dosis única o Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs o Tetraciclina 500 mg VO c/6 hs x 14 d B) Eritromicina 500 mg VO c/6hs x 14 d

Recomendaciones por CDC Paciente hospitalizado Pautas A) Cefoxitina 2 gr EV c/6 hs + Doxiciclina 100 mg EV c/12 hs hasta que cede fiebre y continuar con Doxiciclina 100 mg VO c/12h hasta 10-14 d B) Clindamicina 900 mg EV c/8 hs + Gentamicina 1.5 mg/kg EV c/8hs

Recomendaciones por CDC Paciente ambulatorio Nuevas pautas Ciprofloxacina 250 mg VO c/12hs o Ofloxacina 200 mg VO c/12 hs + Clindamicina 300 mg VO c/8 hs durante 10 a 14 días

Enfermedad pélvica inflamatoria Resultados de tratamientos Pacientes ambulatorios

Esquema

Nº estudios

Nº pac

Clind+cipro *

1

28

Cefox+doxic *

1

25

cura clínica 85.7% 68

cura microb 100% 100

Cefox+doxic +

2

59

95

91

Clind+Oflo +

1

37

95

100

+ Walker y col 1993 * Díaz y col, 1998

Enfermedad pélvica inflamatoria Nuevos esquemas Paciente ambulatorio Cefoxitina 2 gr IM dosis única ó Ceftriaxona 250 mg IM dosis única + Azitromicina 500 mg VO c/24 hs x 3 d

Enfermedad pélvica inflamatoria Complicaciones ♦ Perihepatitis ♦ Periapendicitis ♦ Ruptura de absceso tubo-ovárico ♦ Ascitis exudativa masiva ♦ Sepsis

Enfermedad pélvica inflamatoria Secuelas ♦ Dolor

pélvico crónico

♦ Infertilidad ♦ Embarazo ectópico ♦ EPI crónica

Enfermedad pélvica inflamatoria Pronóstico sobre la fertilidad Nº episodio % infertilidad

♦ 1º episodio

10%

♦ 2º episodio

25%

♦ 3º episodio

60%

Wetrom L y col Curr ther Res 79, 26:752