Enriquecimiento Sonoro Ambiental

Enriquecimiento sonoro ambiental Jonathan Hazell Director, Centro de Tinnitus e Hiperacusia, Londres

El tinnitus (acúfenos) y la misofonía (aversión por los sonidos externos) con frecuencia afloran en lugares silenciosos. El sistema auditivo evoluciona en la presencia de sonidos naturales continuos. El silencio es antinatural y es asociado con el peligro y evoca una respuesta preventiva. El enriquecimiento sonoro ambiental es requerido las 24 horas del día con sonidos no estimulantes que sean agradables, y nunca ocasiona una reacción aversiva. Estos sonidos son requeridos en todas las categorías de diagnóstico del Dr. Jastreboff, sea que se lleven puestos o no, equipos (generadores de sonido). Aquellos pacientes con generadores de sonido portátiles, deberían usar enriquecimiento sonoro ambiental siempre que estén sin dichos equipos, especialmente en la noche. Cuando se los lleva puestos, ellos proveen todo el enriquecimiento sonoro que es necesario. La prescripción de estos equipos por el profesional está sujeta a la categoría del diagnóstico TRT (del 0 al 4); y algunos pacientes no los necesitan. Sonidos ambientales modernos versus la naturaleza En la naturaleza, hay un fondo de sonidos continuo. El silencio es una señal de advertencia, que indica usualmente la llegada de un predador. En la sociedad moderna hemos construido sólidos edificios que excluyen el sonido, y tienen con frecuencia doble cristal para reducir la pérdida de calor. Esto significa que las habitaciones donde vivimos y trabajamos pueden tener bajos niveles de ruido de fondo natural, particularmente en la noche. En muchos países, especialmente en occidente, hay una tendencia por unidades sociales más pequeñas, con más gente, sobre todo mayor, viviendo solos en vecindarios muy silenciosos. La efectiva disponibilidad de tapones de oídos da a entender que son usados con frecuencia, no solo para proteger los oídos de algún daño, sino también para evitar escuchar cualquier sonido, particularmente en la noche. Con un creciente número de personas mayores en nuestra población, hay muchas más con grados variables de pérdida auditiva. El adecuado uso de audífonos está muy por debajo de lo que es necesario, y esto tiene el efecto de imponer un “silencio relativo”. Una característica de nuestra cultura occidental es la forma en la cual el silencio es impuesto en la niñez. Se nos dice que seamos silenciosos cuando vamos a la cama / hacemos nuestras tareas, etc. Es durante estos períodos que el tinnitus o misofonía infantil aparece, así como también el desarrollo de patrones de comportamiento en la vida adulta para buscar el silencio. Inclusive tenemos el dicho “El Silencio es oro;” - NO lo es! Efectos de reducir el sonido ambiental El experimento de Heller y Berman (habitación silenciosa) nos dice que la aparición del tinnitus (la primera experiencia de tinnitus), es percibida por

cualquiera que escucha cuidadosamente en una habitación silenciosa por 5 minutos. La mayoría de nosotros hacemos esto cada noche de nuestras vidas cuando nos retiramos a un estudio, sala de estar o dormitorio tranquilos. Es quizá sorprendente que podamos hacer esto durante muchos años sin tener ninguna experiencia de tinnitus. Experimentos con animales nos han mostrado que el sistema auditivo en sí mismo incrementa su sensibilidad cuando el ruido de fondo cae por debajo de cierto nivel, resultando en un aumento del volumen o amplificación de los sonidos externos. Este es el mecanismo de la hiperacusia. Esto significa que hay más posibilidades de captar sonidos muy débiles (p.e. predadores!) en el silencio, que en ambientes enriquecidos. Cuando estos sonidos provienen de la actividad normal de las células nerviosas en el cerebro, el tinnitus aparece. El volumen de cualquier sonido depende del contraste entre la señal del mismo y algún ruido de fondo. Considere escuchar una radio de auto en la autopista, con el volumen a un nivel confortable de audición y entonces conducir hacia una calle tranquila, o una cochera. La radio puede entonces causar malestar por el ruido, a un oyente normal. En silencio, el volumen de sonidos suaves inclusive, podría ser percibido como muy elevado, particularmente si ellos tienen un fuerte significado (p.e. una alarma contra robos en la noche, a 200 metros por la calle). Por la misma razón, el tinnitus sonará muy fuerte si no hay enriquecimiento sonoro. Cuando se está en silencio, el foco de atención del sistema auditivo puede estar solo dirigido a un sonido (p.e. el tinnitus). No hay posibilidad de no escucharlo. Cambios en el sistema auditivo solo pueden ocurrir si es estimulado con sonido. Estos cambios son necesarios para la habituación (o bloqueo) de los sonidos externos intrusivos y el tinnitus. La plasticidad (la habilidad de cambiar/ reprogramar) se reduce por el silencio. La reducida estimulación de las conexiones nerviosas relacionadas con el volumen o amplificación, y también con la reacción aversiva al sonido, da lugar a que la habituación sea significativamente más lenta. Estos efectos continúan durante el sueño. La corteza está en un estado de actividad durante el sueño, por lo tanto no tenemos conocimiento conciente de nosotros mismos, o de nuestro ambiente. Sin embargo, en este momento, las vías o senderos subconscientes y los filtros auditivos necesarios para la audición selectiva, funcionan con normalidad. La deficiencia en enriquecer nuestro ambiente sonoro durante el sueño, significa que la efectividad de la estimulación sonora en incrementar la plasticidad se reduce por lo menos en un tercio. Razones para buscar silencio Hay muchas razones por las que nosotros tenemos una tendencia natural a buscar el silencio. Muchas personas tratan de evitar la “intrusión territorial”, quizá debido a la aversión hacia visitantes indeseados, imprevistos, o a una llamada telefónica, o a los sonidos de una ciudad potencialmente violenta. El concepto es: que no haya sonido significa que no haya intrusos. Sin embargo, mientras más silencioso se convierta (nuestro territorio), más fácilmente podremos escuchar sonidos suaves y lejanos, los cuales simplemente demandarán la necesidad de mayor protección contra estos sonidos. El silencio podría ser considerado por muchos como apacible y relajante, pero de hecho,

la actividad de nuestro sistema nervioso autónomo realmente se incrementa, preparándonos para la posibilidad del ataque de un predador! El mejor ambiente para la relajación es uno enriquecido con sonidos de la naturaleza. Es común desarrollar opiniones bastante fuertes acerca de qué es aceptable en términos del ruido que hacen otras personas. La reducida tolerancia hacia los sonidos es considerada con frecuencia un comportamiento normal. Sin embargo, es mucho más probable que el televisor del vecino le sea desagradable si a Ud. ya le disgusta el vecino, que si el televisor perteneciera a un miembro muy querido de la familia que tuviera una leve discapacidad auditiva! La aversión hacia los sonidos ordinarios de todos los días es mucho más común en pacientes con tinnitus, y en efecto, el 40% de ellos tiene una sensibilidad al sonido, pre-existente. Es siempre importante cuestionarse su propia visión acerca del ruido de otras personas, más que asumir que toda producción de ruido es un intento malicioso de causarle malestar. La normalidad del enriquecimiento sonoro ambiental El arte del enriquecimiento sonoro es muy viejo y se encuentra en muchas civilizaciones antiguas, más notablemente quizá en Japón. Aquí, cascadas, fuentes y campanillas de viento han sido siempre una parte de la arquitectura y del paisaje. Un oficio importante en Japón es aquel de regulador de la cascada. La mayoría de las personas encuentra que los sonidos de la naturaleza son agradables y relajantes. Estar en el jardín o en la playa es, para la mayoría de la gente, una experiencia relajante, a pesar de que el clima juegue un papel importante en que esto sea factible o no. Inclusive pacientes con tinnitus e hiperacusia, encuentran estos lugares apacibles, y con frecuencia reportan que el tinnitus desaparece completamente, p.e. cuando es vacaciones. El sonido de la lluvia, e incluso del viento, puede ser tranquilizador y calmante, y generalmente no es intrusivo de la manera en que podrían ser los sonidos producidos por el hombre. Parte de la razón de esto es que nuestro sistema auditivo, desarrollado en un ambiente rico en sonidos, con sonidos naturales siempre presentes, está adaptado a este tipo de sonidos de fondo. Es solo durante los últimos cientos de años que las edificaciones han excluido efectivamente estos sonidos. La arquitectura moderna es una causa muy importante del actual incremento del tinnitus y la hiperacusia. Dormir es un problema para mucha gente. El enriquecimiento sonoro mejora la calidad del sueño en cualquiera, y es por esta razón que los aparatos que simulan el sonido de la naturaleza, o los CDs con grabaciones de sonidos de la naturaleza, están siendo vendidos ampliamente para este propósito. Estos aparatos son usados mayormente por personas que no tienen tinnitus o sensibilidad, pero son particularmente útiles y recomendados por nosotros, toda vez que la TRT se lleve a cabo. Tipos de enriquecimiento sonoro Quizá el mejor enriquecimiento sonoro natural es la naturaleza misma. Para los residentes del campo puede ser posible tener la ventana abierta todo el tiempo. Donde la seguridad y el mal tiempo hace esto imposible es importante crear

sonidos dentro de la casa en los lugares donde pasamos la mayoría de nuestro tiempo. En el pasado, los equipos para el hogar han sido recomendados como una sencilla fuente de sonido disponible, p.e. los grandes ventiladores domésticos o los ventiladores de techo, las peceras, etc. Donde estos sonidos son una parte normal del ambiente del hogar, ellos pueden ser provechosos, pero el volumen no es fácil de controlar, y el tinnitus podría ser enmascarado por ellos (contraindicado en la TRT). Los atributos que involucran agua son excelentes, las fuentes y cascadas estilo japonés tanto interiores como exteriores están ampliamente disponibles. Los sonidos de agua son particularmente aceptados y bien tolerados, incluso por los pacientes misofónicos (aquellos que tienen aversión a los sonidos externos). Las radios, la tv o la música deberían ser utilizados solo cuando son parte de la recreación normal, cuando ud. normalmente los escucharía. Dejar solo a estos equipos encendidos todo el tiempo como enriquecimiento sonoro no es recomendable. Toda música y habla (alocución) tiene significado, y estimula el sistema autónomo en el momento en el que nosotros estamos tratando de reducir la reactividad. Sin embargo, la radio FM, sintonizada simplemente fuera de una estación, produce una agradable y controlable fuente de ‘ruido de banda ancha’, el cual contiene un espectro de muchas frecuencias, y es bastante constante. El uso de amplificadores y parlantes HiFi para presentar cualquier enriquecimiento sonoro, asegura sonidos realistas de buena calidad, los cuales serán más aceptables. Nosotros recomendamos a todos nuestros pacientes que compren generadores de sonido de campo abierto hechos con ese propósito, los cuales tienen una selección de sonidos de la naturaleza reproducidos electrónicamente. Estos aparatos son más fáciles de controlar, de mover de un lado a otro, o inclusive de llevar en los viajes. Lo mejores tienen buenos parlantes, que suenan estupendo, y tienen un enchufe hembra para ser conectados a un equipo HiFi, o un parlante de almohada sonora. Algunos de ellos tienen una ranura incorporada para tarjetas de sonido, de tal manera que Ud. puede recopilar una librería de sonidos adicionales. Los CDs o cintas con sonidos de la naturaleza son útiles pero el contenido puede variar y cambiar, haciendo que atraiga nuestra atención. Una cinta de sonidos-del-mar que nosotros escuchamos tenía gaviotas estridentes! más bien. Ellos (los CDs y las cintas) podrían además ser difíciles de repetirse automáticamente. Todo enriquecimiento sonoro debería ser continuo y no solo usado por un período corto (p.e. para irse a dormir). Si los generadores de sonido portátiles son prescritos como parte de su programa TRT, no hay necesidad de enriquecimiento sonoro mientras se los lleva puestos. Sin embargo es esencial usar enriquecimiento sonoro todo el tiempo que los equipos no sean utilizados, p.e. durante la noche. Características y requerimientos del enriquecimiento sonoro El enriquecimiento sonoro no debería suprimir el tinnitus (haciéndolo inaudible); la habituación no puede ocurrir con un sonido que Ud. no puede escuchar. La primera vez que encienda su fuente de sonido verifique que puede aún escuchar su tinnitus, y que no se ha alterado o modificado.

Naturalmente, el sonido debe ser audible. Si Ud. tiene pérdida auditiva entonces pruébelos con sus audífonos ajustados en su configuración normal de audición. Es esencial que cualquier enriquecimiento sonoro nunca produzca ninguna aversión, desagrado o resulte en un aumento de la excitación. El propósito de la TRT es reducir la reacción aversiva hacia el tinnitus o los sonidos externos. El introducir un nuevo sonido en el ambiente, que produzca una reacción aversiva, simplemente empeoraría las cosas. Toma cierto tiempo y experimentación encontrar el sonido que le guste, y que produzca una sensación de relax. Es importante también que la pareja/familia encuentre los sonidos agradables y no intrusivos. Generalmente esto no es problema, siempre que los miembros de la familia se den cuenta de la importancia de esta parte del tratamiento, y entiendan que el enriquecimiento sonoro es bueno para todos. Aquellos con fuerte reacción fóbica a los sonidos o al tinnitus, podrían necesitar introducir el enriquecimiento sonoro lentamente, comenzando con muy bajos niveles de sonido que sean apenas audibles. El enriquecimiento sonoro debería utilizarse las 24 horas del día, especialmente en la noche. No usarlo en la noche reduce la efectividad del tratamiento a por lo menos un tercio (el tiempo que Ud. está dormido!). Debido a que las partes del mecanismo auditivo que son importantes en la TRT están despiertas durante el sueño, el enriquecimiento sonoro siempre debería utilizarse en este momento. El nuevo sonido podría parecer intrusivo en el momento en que Ud. está tratando de conciliar el sueño, cuando ha estado acostumbrado al silencio. Es una buena idea dejar encendida la fuente de enriquecimiento sonoro en todo momento en el dormitorio, de tal manera que se convierta en una parte de los “muebles del dormitorio”. Para aquellos que tienen una deficiencia auditiva, y si hay una pareja que no puede tolerar el enriquecimiento sonoro, un parlante almohada puede ser muy provechoso. No se puede esperar que el enriquecimiento sonoro produzca cambios duraderos en el tinnitus o la misofonía, por sí solo. Para que ocurra una habituación permanente, el enriquecimiento sonoro debe ser usado como parte de algún programa de TRT, independientemente de la categoría del diagnóstico, o de que se estén utilizando aparatos o no. Se debe continuar indefinidamente, ya que es beneficioso para todos, sea que tengan un problema con el tinnitus o con sonidos externos. En aquellos que han estado bajo tratamiento, es un seguro adicional de que el tinnitus no volverá a surgir, y que los sonidos externos no serán problemáticos otra vez. Sin embargo, después del término de un programa exitoso de TRT, será bastante factible experimentar silencio total sin ninguno de los efectos negativos del tinnitus o de los sonidos externos, aunque estos pudieran bien ser audibles (Heller y Bergman). Uso del enriquecimiento sonoro en un programa de TRT Si Ud. está trabajando con un profesional, de preferencia en un programa de TRT, es importante que él o ellos interactúen con Ud. adecuadamente acerca del uso del enriquecimiento sonoro. Una buena historia del sonido ambiental debe ser llevada, para establecer cuánto sonido de la naturaleza está presente en su ambiente en diferentes momentos del día. Una adecuada explicación es proporcionada acerca de por qué el enriquecimiento sonoro es requerido, para

destacar que es una parte importante del tratamiento en curso, y que no solamente se lo está usando para aliviar los síntomas. Su especialista debería asegurarse de que Ud. tiene un buen conocimiento y comprensión del modelo neurofisiológico de Jastreboff, ya que es la parte más importante de cualquier programa de TRT. Ud. podrá necesitar alguna ayuda o sugerencias, acerca de cómo encontrar los mejores sonidos de enriquecimiento que se le adapten. Pida consejo acerca de cómo planificar el uso de estos sonidos, y su incremento gradual, de tal manera que ellos estén presentes sobre una base de 24 horas. Si Ud. ha estado utilizando tapones para los oídos debido a la sensibilidad a los sonidos, el uso de estos debería reducirse gradualmente, con el enriquecimiento sonoro tomando el lugar de los tapones. La mayoría de pacientes con sensibilidad al sonido también requieren de generadores de sonido portátiles, y el uso de estos, combinado con el enriquecimiento sonoro ambiental requiere ser cuidadosamente planificado por un terapista de la TRT entrenado. SI Ud. está ansioso respecto al abandono de los tapones, los cuales ha estado utilizando en el pasado, esté tranquilo que el adecuado enriquecimiento sonoro ambiental le ayudará en este proceso y lo hará más fácil. Cualquier cambio en la práctica debe ser gradual y no súbito, particularmente si la sensibilidad a los sonidos externos es extrema. Nunca realice algo que empeore su reacción! Los beneficios del enriquecimiento sonoro Algunos de nuestros pacientes están imposibilitados de obtener generadores de sonido portátiles, o existe una pobre tolerancia persistente para usarlos. En pacientes en los que estos aparatos son indicados como importantes por la categoría del diagnóstico, el enriquecimiento sonoro puede ayudar como un substituto. Sin embargo, debe ser consciente que la TRT no está siendo aplicada óptimamente, y que el progreso será más lento. Con el enriquecimiento sonoro muchos pacientes experimentan una inmediata reducción en la intrusión y la severidad del tinnitus, a pesar de que ésta es una respuesta muy individual. A corto plazo, debería haber mejorado el sueño y haberse reducido la vigilia. Los sonidos ambientales serán menos intrusivos. Si el tinnitus se ha vuelto intermitente más que continuo, hay menor probabilidad de una subsecuente aparición del mismo, ante la ausencia de sonido. El enriquecimiento sonoro produce una reducción general de la actividad en el sistema nervioso autónomo. Los niveles autónomos están incrementados en todas aquellas personas que tienen reacciones aversivas al tinnitus o a los sonidos externos, y el enriquecimiento sonoro ayuda a reducir la reactividad general. El enriquecimiento sonoro también reduce el contraste de los sonidos desagradables o el tinnitus, y el sonido de fondo, y por lo tanto reduce su intensidad. Hay una disminución en la ganancia o amplificación auditiva anormal en las vías auditivas centrales, lo cual contrarresta directamente la hiperacusia.

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Para información (en inglés) acerca de aparatos relacionados con el enriquecimiento, dirigirse a este enlace: http://www.tinnitus.org/home/frame/Handout%205_ESE_jan2003.PDF FREE “AIRE FRESHENER” Excelente y versátil programa de enriquecimiento sonoro para ejecutarlo en su computadora (ordenador). Múltiples sonidos de la naturaleza, campanillas de viento, etc. Magnífico cuando se trabaja en la oficina o se está en la casa. Altamente recomendable. Descarga (circa 50 minutos a 45k baudios)

www.peterhirschberg.com/mysoftware.html

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Título original del artículo: Environmental sound enrichment Autor: Dr. Jonathan Hazell Fuente: página web The Tinnitus & Hyperacusis Site (http://www.tinnitus.org) Traductor: Julio C. Flores (http://lahiperacusiayyo.blogspot.com) Artículo traducido y publicado con autorización del autor. Junio-2009