Enf. Hepaticas Del Embarazo

ENFERMEDADES HEPATICAS EN EL EMBARAZO Roberto Arturo Castillo Reyther Residente de G.O.

Cambios Hepatobiliares Fisiológicos 



 

Exploración Física: Telangiectasias y eritema palmar (hiperestrogenemia) Hígado es difícil explorar por expansión uterina (Hígado palpable es dato patológico) Volumen residual de V.B. por US incrementado. Cambios Hemodinámicos (Albúmina disminuye por hemodilución)

  

 



Pruebas Hepáticas. Hipoalbuminemia. FA aumenta 2 a 4 veces por la FA placentaria (3er trimestre). BT bajas todos los trimestres. Transaminasas en rangos normales, ligeramente elevados. Tiempos de coagulación sin cambios y Fibrinógeno elevado al final del embarazo. Hepatology 1996; 23:1030.

Cambios Hepatobiliares Patológicos 





Presencia de Ictericia, prurito, dolor abdominal, nausea y vomito. Y una variedad de anormalidades bioquímicas. (Incremento en Aminotransferasas y bilirrubinas por ejemplo). Patrones especificos que ocurren durante un trimestre en particular pueden llevar a un reconocimiento facil de una patología especifica.

Hepatology 1996; 23:1030.

HEPATOPATIAS EN EL EMBARAZO 



Las Alteraciones en las pruebas de función hepática se presentan en 3-5% de los embarazos. Las causas son: a) Enfermedad Hepática coincidentales. b) Enfermedad Hepática Crónica Subyacente. c) Enfermedad Hepática propia del Embarazo. (Con Preeclampsia y Sin Preeclampsia)

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076.

Causas y Patologías Coincidentales

Subyacentes

Gestacionales

Sin Preeclampsia -Hepatitis Viral -Litiasis. -Farmacológico -Sepsis -Budd-Chiari

-Hepatitis B o C Cronica. -Autoinmune. -Cirrosis -Enf. de Wilson. -Colangitis Esclerosante Primaria

-Hiperemesis Gravidica -C.I.E.

Relacionado a Preeclampsia:

-Preeclampsia -Sd HELLP -H.G.E.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

Predominio por Trimestre

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

CAUSAS GESTACIONALES

Gestacionales

Sin Preeclampsia

-Hiperemesis Gravidica -C.I.E.

Relacionado a Preeclampsia:

-Preeclampsia -Sd HELLP -H.G.E.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

CAUSAS GESTACIONALES (SIN PREECLAMPSIA)

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Definición y Epidemiología) 





Nausea y vomito severo y persistente, disminución de peso de 5% del peso pregestacional y cetonuría. Ocurre del 0.3-2% vs 50-90% de la emesis, de predominio durante el primer trimestre. Hasta el 50% puede tener alteraciones en PFH.

Am J Obstet Gynecol 2005; 193:811.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Etiología) 

Factor psicológico: Somatización o Conversión y Estrés. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S210.



Cambios hormonales: Progesterona, Estrogeno y hGC principalmente. (Actividad estimulante de tiroides) Clin Endocrinol (Oxf) 1993 Apr;38(4):345-50.



Alteraciones en la motilidad gástrica, deficiencia de zinc, alteración en niveles de lípidos, cambios en el sistema nervioso autónomo, factores genéticos e infección por Helicobacter pylori. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S184.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Evaluación)  





Historia Clínica Exploración Física: Peso, Presión arterial, Ictericia ocasional. Laboratorios: -BH (Hematocrito elevado), -Electrolitos séricos (hipokalemia y alcalosis metabólica), -PFH (50% presentaran alteración TGP y Bilirrubinas) -TSH y T4 Libre (TSH suprimida 60%: Hipertiroidismo transitorio) US (Descartar enfermedad trofoblastica o embarazo múltiple) Clin Endocrinol 1993; 38:345.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Tratamiento: Soporte y  Líquidos: Hidratación con ayuno por un corto periodo, Sintomatico) 







mas multivitaminicos, electrolitos y minerales Nutrición: Reiniciar con dietas liquidas sin lípidos, para rápido vaciamiento gástrico. Apoyo nutricional enteral con sondas gástricas o duodenal se prefiere a la nutrición parenteral. Se ha observado beneficio en terapias alternativas. (Fuerte efecto placebo) Terapia farmacológica mas efectiva que placebo y no incrementa el riesgo de defectos congenitos Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl Understanding):S256-61.

a) HIPEREMESIS GRAVIDICA (Tratamiento Farmacológico) 

 





Piridoxina + Antihistaminico: Doxilamina (Bonadoxina c/6-8hrs) Líquidos + MVI Metoclopramida 5-10mg c/8hrs. Esteroide u Ondansertron como ultima linea (despues de 10SDG) Antiácido puede utilizarse en caso de reflujo. Can Fam Physician 2002; 48:267.

b) Colestasis Intra-hepática del Embarazo

b) Colestasis Intra-hepática del Embarazo Se(Generalidades) define como prurito, elevación de bilirrubinas, durante 



la segunda mitad del embarazo y desaparece con el nacimiento, con recurrencia en otros embarazos. Incidencia 0.1 al 15.6% según grupos étnicos y áreas geográficas, segunda causa de ictericia en el embarazo.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

b) Colestasis Intra-hepática del Embarazo  Asociado con un transporte biliar alterado en membrana (Etiología) 





canalicular con factores Genéticos, Hormonales y Exógenos. Genético: mutación en el gen (ABCB4) MDR3 están relacionados con CIP. Hormonal: Las hormonas sexuales, (tienen efecto colestasico) inhiben la bomba transportadora de sales biliares. Exógenos: Altitud y grupos étnicos.

HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

b) Colestasis Intra-hepática del Embarazo Clínica: El prurito es el signo cardinal, puede ser insoportable, (Evaluación) generalizado (palmas o plantas) y exacerbación nocturna. 



Dolor abdominal poco común e Ictericia en 10%.



Ácidos biliares aumentados (Bilirrubinas rara vez exceden 6mg/dl) puede ser único marcador alterado. TGP y FA pueden estar ligeramente elevados, T. de Protrombina si estan alterados sugiere deficiencia de Vit K.

 



US no revela dilatación de vías biliares y el parénquima hepático parece normal. HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

b) Colestasis Intra-hepática del Embarazo SINTOMATICO PARA LA MONITORIZACIÓN (Tratamiento: Doble Plan) MADRE: CERCANA Y RESOLUCION 







Acido Ursodesoxicólico (UDCA) 15 m/Kg/d o 500mgx2 alivia el prurito, mejora las PFH, sin efectos adversos sobre la madre y el feto. Buenos resultados fetales < prematures. (Ursofalk 250mg capsulas). Otros: Colestiramina 8-16g/d, Dexametasona 12mg/dx7, Hidroxicina (25-50mg/d) y S-

adenosyl-methionine (SAMe)

Gastroenterology 2005; 129:894. Hepatology 2005; 42:1399.







TEMPRANA PARA EL FETO: Monitorización esencial, pero no previene todas las muertes fetales agudas por anoxia, Solo la resolución con madurez pulmonar. (60% se resuelven antes de termino). SFA ocurre en 20 a 40% con ocasional muerte perinatal. El inicio temprano 2º T y alteraciones bioquímicas severas = factores de riesgo. Hepatology 2004;40:467-474.

GESTACIONALES CON PREECLAMPSIA

b) Síndrome de HELLP

b) Síndrome de HELLP 

Complicación de preeclamsia severa en 2-12% de los casos (0.2-0.6% de los embarazos) por (H) Hemolysis, (EL) Elevated Liver test y (LP) Low Platelet count.

Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914

b) Síndrome de HELLP (Etiología) 



Es una anemia micoangiopatica hemolítica asociada con daño vascular endotelial, depósitos de fibrina en vasos sanguíneos y activación plaquetaria con consumo plaquetario resultando en áreas pequeñas a difusas de hemorragia y necrosis, disecan zonas hasta incluir la totalidad de lóbulos, generando grandes hematomas, ruptura capsular y sangrado intraperitoneal. Clin Pernatol 2004;31:807-833. 15-20% no presentan hipertensión o proteinuria, algunos expertos suponen un desorden diferente a preeclampsia Am J Obstet Gynecol 1990; 162:311.



Otras teoría: en parte es causado por proteinas dereivadas de la placenta (como CD95 proteina involucrada en apoptosis) que daña células hepáticas y deficiencia de FAO (fatty acid oxidation) o deficiencia cadena media de acyl-CoA deshidrogenasa. Obstet Gynecol 2007;109:956-966.

b) Síndrome de HELLP (Diagnostico) 

TENNESSEE (Sibai):



MISSISSIPPI:



Preeclampsia + (1 criterio) Anemia H.M. x Frotis (B.I. elevada o Heptoglobulina <25mg/dl) Plaquetas <100,000cel/mcL DHL >600 UI o BT >1.2mg/dl AST (TGO) > 70 IU/L (Se considera completa o incompleta)



Clase 1 (Plaquetas 50mil o menos, TGO o TGP > 70 UI, DHL > 600 UI) Clase 2 (Plaquetas de 50mil a 100mil, TGO o TGP > 70 UI, DHL > 600 UI) Clase 3 (Plaquetas de 100mil a 150mil, TGO o TGP > 40 UI, DHL > 600 UI)



  

Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1000.





Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914.

b) Síndrome de HELLP (Clinicas y Complicaciones) Signos/Sintomas

Frecuencia (%)

Proteinuria

87

  

Hipertensión

85

Dolor epigastrico o en CSD

40 a 90

Nausea o vomito

29 a 84

Cefalea

33 a 60



Cambios visuales

10 a 20



Ictericia

5



Falla Hepatica Infartación Hepatica Ruptura y Hematoma Hepatico (1%) Otras: Disfunción cardiopulmonar (edema pulmonar), insuficiencia renal (8%), infección y evc. Abruptio placentae (16%) Mortalidad con tratamiento es del 1%

Am J Obstet Gynecol. 2006 Oct;195(4):914-34.

b) Síndrome de HELLP (Manejo) 

  



La piedra angular es la resolución del embarazo. (Vía de resolución vaginal, excepto contraindicación obstetricia) Sulfato de Magnesio Antihipertensivo (de requerirse) Corticoesteroides (Dexametasona 10mg IV c/12 hrs) No mejora las cuentas plaquetarios, laboratorios, complicaciones maternas, PFC o tiempo de hospitalización en las cuentas plaquetarias <100mil, pero en casos severos (plaquetas <50mil) existe una rápida recuperación plaquetaria y disminuye hospitalización. Plaquetas están indicadas si existe sangrado significativo (espontáneo o quirúrgico) o si la plaquetas < 20 mil cels/mcL. Si se planea resolución abdominal para llevar a 40mil plaquetas preoperatorias. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914

c) Hígado Graso del Embarzo

c) Hígado Graso del Embarazo 



Se caracteriza por infiltración microvesicular lipidica de los hepatocitos. Es un padecimiento raro con incidencia aproximada de 1 en 7000 a 1 en 16000 embarazos. (40-50% nuliparas y predominio en embarazos gemelares)

Am J Obstet Gynecol 1994; 171:1342.

c) Hígado Graso del Embarazo (Etiología) 

Se ha asociado con un defecto hereditario mitocondrial en la beta oxidación de los acidos grasos, deficiencia de LCHAD (3hydroxiacyl CoA deshidrogenasa de cadena larga).

Obstet Gynecol 2006;107:115-120.

c) Hígado Graso del Embarazo (Manifestaciones Clínicas)     



El síntoma inicial la nausea y el vomito (75%) Dolor abdominal (epigástrico) 50% Anorexia e Ictericia Preeclampsia (50%) Complicaciones extrahepaticas: En casos severos infección intraabdominal y sangrado, Diabetes insípida (mecanismo desconocido). Puede haber perdidas fetales.

 

 

  

LABORATORIOS: Elevación Aminotransferasa hasta 1000 UI/L. (promedio 300-500) Leucocitosis (inespecifica) y Anemia Normo-normo Plaquetopenia con o sin otros signos de CID (reducción Antitrombina III) Acidosis metabólica Casos severos elevación amonio e hipoglucemia IRA e Hiperuricemia son frecuentes HEPATOLOGY 2008;47:1067-1076

c) Hígado Graso del Embarazo (Diagnostico) 



El diagnostico presuntivo es realizado por hallazgos clínicos y laboratorio, la necesidad por una rapida terapia y presencia de coagulopatia contraindica la biopsia. El diagnostico definitivo es histológico: infiltración microvascular lipidica (ácidos grasos libres) de predominio en zona 3 con alteración lobular y moderada inflamación portal con colestasis. Hepatology 1985; 5:1149.

c) Hígado Graso del Embarazo (Manejo)  

 





Rápida resolución del embarazo Unidad de cuidados intensivos (Ventilación mecánica en caso de coma, diálisis en IRA, nutrición en la asociación con pancreatitis) Cirugía para sangrados secundarios a cesárea. Estabilización materna requiere infusión de glucosa y revertir la coagulopatia Algunos casos requieren transplante hepatico (sin diagnostico oportuno o rápida resolución) Mortalidad en algunas series es de 12.5% Hepatology 1997; 26:1258. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:211.

COINCIDENTALES

a) Hepatitis Viral

a) Hepatitis Viral (Hepatitis A) 





HVA es un RNA virus (Picornavirus) de transmisión fecal-oral. Se presenta en 1 de cada 1000 embarazadas México país endémico. www.cdc.gov/travel/disea ses.htm

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Hepatitis A) 

 





Síntomas similares a no embarazadas (ictericia, anorexia, etc.) Mas severa a mayor edad Severa asociada a incremento en el riesgo de TPP edad de nacimiento 34 sdg promedio (buenos resultados) Otras complicaciones pueden ser RPM, DPPNI. El diagnostico es sospecha clínica con elevación de transaminasas y bilirrubinas.



 

El diagnostico confirmatorio es IgM especifica contra anticuerpos del virus. La IgG sugiere infección previa o vacunación. La vacuna: como antígeno individual o vacuna combinada con antígenos HBV y virus inactivados A. (Twinrix)

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Hepatitis B) 











HVB es un DNA virus (Hepadnavirus) Transmisión Parenteral y Sexual. 85% aguda, 10-15 cronica (1530 activa o cirrosis) Se presenta en 1 de cada 1000 embarazadas No se asocia con mortalidad o teratogenicidad (no se considera resolución) Detección y vacunación en mujeres con factores de riesgo.

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Hepatitis B) 

La transmisión puede ocurrir en el tercer trimestre (80%) o en seropositivas para HBsAg (50%) HBeAg (25%)

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Hepatitis B) 



La transmisión ocurre en el parto y es prevenible en mas del 95% por Inmunoprofilaxis pasiva-activa al nacimiento con Inmunoglobulina hiperinmune B y vacunación contra virus hepatitis B (3 dosis en los primeros dos días, al mes y a los 6 meses). Terapia antiviral en el tercer trimestre reduce la transmisión vertical in pacientes con alta carga viral.

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Hepatitis E)  



RNA Virus (Calcivirus) Ocurre de forma esporádica y epidémica en países desarrollados como Pakistán, África Norte y México. Esta puede parecer HGE agudo, infartación hepática del Síndrome de HELLP.

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Hepatitis E) 





El diagnostico puede ser confirmado por test serológico, (en suero o heces) En el tercer trimestre del embarazo están predispuestas a enfermedad severa y puede desarrollar hepatitis fulminante con mortalidad de hasta 20%.

Puede causar Hepatitis Aguda en el RN y puede ser transmitida in útero al feto. ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

a) Hepatitis Viral (Otros) 





Virus de Herpes simple puede ser severa cuando ocurre en el tercer trimestre, existen casos de Hepatits Herpetica fulminante. Las erupciones con vesiculas es sugerente. Se puede maneja con aciclovir.



Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, and adenovirus pueden causar hepatitis en asociación con infección sistemica, son usualmente autolimitados y requieren solo cuidados, auque la transmisión a el feto puede ocurrir.

ACOG Practice Bulletin VOL. 110, NO. 4, OCTOBER 2007

b) Colelitiasis

b) Colelitiasis 







La incidencia de enfermedad biliar que requiere cirugía en el embarazo es del 0.2 a 0.5 casos por 1000 embarazos. Obstet Gynecol 1987; 69:131. El embarazo disminuye la motilidad de la vesícula e incrementa la litogenicidad de la bilis. (> riesgo colelitiasis hasta por 5ª ) IMC elevado y niveles serios de Leptina son indicadores de riesgo. Am J Epidemiol 1991; 134:186. Complicaciones por colelitiasis (colecistits, coledocolitias y pancreatitis) son poco comunes y pueden ser manejados de forma conservadora en la mayoría de los casos. Am J Surg 1994; 168:576.

b) Colelitiasis 







De manera general la cirugía es segura de realizar durante el segundo trimestre: Del 8 a 16% abortos espontaneos en embarazos menores de 13SDG. Solo 2 a 4% de aborto espontaneo entre la semana 13 a 20. Partos preterminos durante el final del segundo trimestre comparado con los del primer trimestre es de 1 vs 9%. N Engl J Med 1988; 319:189.

 







Mínima manipulación uterina es recomendada. No existe beneficio en la administración rutinaria de terapia profiláctica tocolitica. En 24 a 34 SDG se deben considerar corticoesteroides. Se debe tener la posibilidad de realizar una cesárea en caso necesario Actualmente existe baja morbilidad perioperatoria materna o fetal. Obstet Gynecol 2003; 102:431.

b) Colelitiasis 

Laparoscopia se ha estado desarrollando durante el embarazo, pero su seguridad es incierta. Am J Surg 1996; 171:435







En pacientes que desarrollan coledocolitiasis sintomatica o pancreatitis, pueden ser manejadas por CEPRE con esfinterectomia. No se recomienda terapia especifica para mujeres con litiasis vesicular asintomáticas (vigilancia) Se recomienda colecistectomía laparoscopica previo al embarazo en mujeres con síntomas de colelitiasis Am J Gastroenterol 2003;98:308.

¿PREGUNTAS?

GRACIAS