Endokrin Ht

ENDOKRİN HİPERTANSİYON Dr.Burçin Tellioğlu

HİPERTANSİYON • HT özellikle erişkin bireylerde % 6-15 sıklıkta görülen , semptomları ile rahatsızlıklara , komplikasyonları ile morbidite ve mortaliteye sebep olan önemli bir sağlık problemidir. • Semptom vermeksizin uzun yıllar devam edebilmesi , önemli kardiyovasküler problemlere yol açabilmesi ve çoğu zaman yaşam süresince tedavide kalma zorunluluğunun bulunması önemini daha da arttırmaktadır. • Bu sebeple , ne amaçla olursa olsun , yapılan fizik muayenede kan basıncının mutlaka ölçülmesi yanında sağlıklı ve hekime başvurmayan bireylerde de kan basıncı ölçülerek HT taramalarının yapılması gerekmektedir. 2

HİPERTANSİYON • HT saptanmasından sonra ilk aşama sebebinin araştırılması olmalıdır. • HT vakalarının % 80-92’sinde etiyolojik bir faktör saptanamamakta ve bu grup ‘’primer HT ‘’ veya ‘’ esansiyel HT’’ olarak bilinmektedir. • Fakat % 8-29 vak’ada HT geliştiren sebep saptanabilmekte ve bunların tümüne ‘’sekonder HT’’ ismi verilmektedir.

3

ENDOKRİN HİPERTANSİYON •

Katekolamin salınımına bağlı HT: - Feokromasitoma - Nöroblastoma

• Mineralokortikoid artışı - Primer hiperaldosteronizm - Cushing snd -Konjenital adrenal hiperplazi - 11 hidroksisteroid dehidrogenaz yetersizliği 4

ENDOKRİN HİPERTANSİYON • Volüm artışına bağlı HT:

- Akromegali

• Nedeni belirlenemeyen HT: - Hiperparatroidizm ve diğer hiperkalsemiler - Hipotroidi ve hipertroidi

5

OBEZİTE • Obezitede hipertansiyon sıklığının arttığı , klinik ve epidemiyolojik gözlemlerin ortaya koyduğu bir gerçektir. • Sıvı volümü genişlemesi , kardiyak debinin artmış olması , sistemik damar direncinin düşürülme zorluğu söz konusudur.

6

OBEZİTE • Kilo almak , damar basıncını yükseltir, zayıflayan obezlerde ise , damar basıncında düşme kaydedilir. • Orta yaşlı kadınlar , 18 yaşındaki ağırlıkları üzerine 5 kg alırlarsa 2 kg dan fazla almamış olan yaşıtlarına göre , hipertansiyon rölatif risk değerleri % 60 artar , 10 kg veya daha fazla alanların rölatif risk değeri 2,2 kat artar.

7

OBEZİTE • Framingham çalışmasına göre erkeklerde %70 , kadınlarda ise %61 hipertansiyon vakası , doğrudan obezite ile ilişkilidir. • Her 10 kg artış , sistolik kan basıncında ortalama 4,5 mmHg artış doğurur. • Türkiyede gerçekleştirilen TEKHARF çalışmasına göre ; sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri , bel çevresi ile anlamlı bir pozitif korelasyon göstermektedir. • TOHTA çalışmasında da BKİ ile hem sistolik hem diastolik basınç arasında anlamlı bir korelasyon bulunmuştur. 8

OBEZİTE • Metabolik snd , hiperinsülinemi , trunkal ( gövdesel) obezite , hipertansiyon ve dislipidemiyi bir araya getirdiğinden bulguların hepsinin temelinde insülin direncinin olabileceği düşünülmektedir. • İnsülin direnci , hiperinsülinemiye yol açar. • Hiperinsülinemi hipertansiyon ile doğrudan ilişkilidir.

9

OBEZİTE • Hiperinsülinemi , hipertansiyona zemin hazırlayan bazı mekanizmaları tetikler ; - Fosfoinozitol 3-kinaz/protein kinazB ( PI3-k/AKT) yolağında sinyal azalması, - Endotel disfonksiyonu, - Vasküler hipertrofi, - NO üretiminde azalma, - Endojen angiotensin II üretimi, - Sempatik sinir sisteminin uyarılması, 10

OBEZİTE • Tedavi: - Obezlerde kilo vermek kan basıncında azalma ile birliktedir. - Kaybedilen her 1 kg KB’ını 0,3-1 mmHg azaltır. - İlgi çekici bir sonuç olarak metformin ile hem metabolik cevap artışı ve hiperinsülinemi azalışı , hem de endotelyal cevabın düzelişi gözlemlenmiştir. 11

AKROMEGALİ • Büyüme hormonunun (GH) aşırı salınımı sonucunda bu hormonun direkt metabolik etkileri ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-1) etkisiyle meydana gelen lineer büyümedeki anormallikle ortaya çıkan patolojik durumdur.

12

AKROMEGALİ • HT’nun gerçek prevalansı net değildir. • Farklı klinik serilerde % 18-% 60 arasında değiştiği , ortalama %35 olduğu bildirilmiştir. • İki geniş seride HT prevalansı % 30 olarak ölçülmüştür.

13

AKROMEGALİ • HT patogenezi tam olarak ortaya çıkarılamamıştır. Birkaç mekanizma ileri sürülmüştür; - Plazma hacmi artışı, - Renin-anjiotensin-aldesteron sistemi, - Adrenerjik sistem, - Atriyal Natriüretik Peptid (ANP) salınımında azalma, - Hiperinsülinemi, - Uyku Apnesi, - Kardiyak Hiperkinezi, - GH ve IGF-1. 14

AKROMEGALİ PLAZMA HACİM ARTIŞI • Aktif Akromegalide değiştirilebilir ve total vücut sodyumu ; ekstrasellüler su ve plazma hacminin artmış olduğu gösterilmiştir. • GH fazlalığının Na tutucu etki mekanizması henüz tam anlamı ile anlaşılamamıştır ; - IGF-1 ile distal renal tübüler Na kanallarının direk aktivasyonunun Na ve sıvı absorbsiyonunun artmasından sorumlu olduğu öne sürülmüştür. - IGF-1 aracılığı ile kas hücrelerinden Na akışı da uyarılır. 15

AKROMEGALİ ANP SALINIMI Kronik GH salınımı ANP salınımında azalma NA atılımında azalma Na ve Sıvı tutulumu HT gelişimi 16

AKROMEGALİ HİPERİNSÜLİNEMİ Kronik GH fazlalığı Hiperinsülinemi

Na ve sıvı tutulumu

Periferal insülin resistansı

Artmış sempato Lokal RAAS Vasküler adrenal sistem aktivasyonu hipertrofi

Hacim genişlemesi

Damar direncinde artış

HİPERTANSİYON

Endotelyal disfoksiyon

Azalmış vazodilatasyon

17

AKROMEGALİ UYKU APNESİ • Günümüzde HT için bir risk faktörü olan uyku apnesi , akromegalili hastaların % 60-75’ inde gözlenmektedir. • Obstrüktif uyku apneli hipertansif erkeklerde katekolaminlerin üriner metabolitlerinin arttığı gösterilmiştir. • Bu bulgu obstrüktif uyku apnesinde adrenerjik aktivitenin arttığına işaret etmektedir.

18

AKROMEGALİ UYKU APNESİ • Apnenin kan basıncını arttırıcı etkisinin bir sonucu olarak uyku apnesinde gece kan basıncı düşüşü gözlenmez ( nondipper patern). • Hipertansif akromegaliklerde %50’ye varan non-dipper paternin bir nedeni de obstrüktif uyku paterni olabileceği öne sürülmüştür.

19

AKROMEGALİ KARDİYAK HİPERKİNEZİ • Öne sürülen mekanizmalar ; - kardiyak output artışı , - kardiyak indexte artış , - sistemik vasküler resistansta azalma , - Na retansiyonu , - plazma hacminde artış .

20

AKROMEGALİ GH VE IGF-1 • GH arter duvarında yapısal değişiklikleri uyardığı , çap ve kollejen içeriğinde artışa yol açtığı gösterilmiştir. • IGF-1’ in hem büyümeyi uyarıcı etkisi hem de vasküler tonus üzerindeki etkisinin sonucu olarak arteriyel HT patogenezinden sorumlu olabileceği öne sürülmüştür.

21

AKROMEGALİ • Tedavi: - Akromegalide HT patogenezi tam olarak açığa kavuşmamıştır. -Cerrahi veya radyoterapi ile plazma GH seviyeleri düşen hipertansif akromegaliklerin bir kısmında KB’da düşüş gözlenmiştir.

22

TİROİD HASTALIĞI • Hipotroidi özellikle diyastolik , hipertroidi ise özellikle sistolik hipertansiyona neden olur. • Genel popülasyondaki diyastolik hipertansiyon olgularının %1-2’sinde hipotroidizim sorumludur. • Yaşa göre ( özellikle 70 yaş üstü bayanlarda) HT’nun sekonder formlarının tarandığı büyük bir hasta serisinde hipotroidizimin prevalansı %3 bulunmuştur.

23

TİROİD HASTALIĞI • Hipotroidizimde HT’da rol oynayan mekanizmalar arasında ekstravasküler volümün artışı ve sistemik vasküler rezistansın artışı , beta adrenerjik reseptörlerde azalma ve adrenerjik cevapta artış ileri sürülmüştür. • Tirotoksik hastalarda genellikle taşikardi , yüksek kardiyak output bulunur.

24

TİROİD HASTALIĞI • Tedavi: - Hipotroidi hastalarında yapılan bir çalışmada levotroksin replasman tedavisini takiben hastaların % 32’inde diastolik kan basıncı 90 mmHg ya da altına düşmüştür. - Hipertroidi hastalarında kullanılan antitiroid ilaçlar ve beta bloker tedavileri ile taşikardi , yüksek kardiak output tedavi edilir.

25

SÜRRENAL KORTEKS HASTALIKLARI 1) Primer aldosteronizim 2) Cushing Snd 3) 11 beta –hidroksilaz ve 17 alfa- hidroksilaz eksikliklerine bağlı konjenital adrenal hiperplaziler

26

SÜRRENAL KORTEKS HASTALIKLARI CUSHİNG SND • Öne sürülen mekanizmalar; - Aşırı kortizolün mineralokortikoid etkisine sekonder Na retansiyonu ve ekstrasellüler sıvı ekspansiyonu, - Obezite, - İnsülin rezistansı, - Vazodilatatörlerin supresyonu ( Prostoglandinler, NO…) -Presörlerin stimülasyonu ( artmış plazma renin substrat , anj II reseptörleri, norepinefrine sensitivite …)

27

SÜRRENAL KORTEKS HASTALIKLARI PRİMER ALDOSTERONİZİM • Akut dönemde mineralokortikoid etkiye sekonder Na retansiyonu ve ekstrasellüler sıvı ekspansiyonu. • Kronik dönemde periferik vasküler fibrozis ve vasküler duvar kalınlaşmasına neden olarak periferik rezistansın artması.

28

SÜRRENAL KORTEKS HASTALIKLARI KONJENİTAL ADENAL HİPERPLAZİ • 11 beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz eksikliklerinde , mineralokortikoid aktiviteye sahip steroid hormonların birikimine bağlı hipertansiyon görülür.

29

SÜRRENAL KORTEKS HASTALIKLARI • Tedavi: -Aldesteron salgılayan adenom ya da primer adrenal hiperplazide tek taraflı adrenalektomi seçilecek tedavi şeklidir. - Tek taraflı sürrenalektomiyi takiben 1-3 ay içinde HT geriler. - Bilateral hiperplazi tanısı konulanlarda medikal tedavi gereklidir . Bu amaçla mineralokortikoid reseptör blokeri spirinolakton kullanılmaktadır. Kalsiyum kanal blokörleri ve ACE inhibitörleride kullanılabilecek ajanlar arasındadır. 30

SÜRRENAL KORTEKS HASTALIKLARI - 11beta hidroksilaz ve 17 alfa hidroksilaz enzim eksikliklerinde mineralokortikoid aktiviteye sahip steroid hormonların birikimine bağlı mineralokortikoid HT’u görüldüğünden tedavide glukokortikoid kullanılarak HT ve hipopotasemi düzeltilir. - Cushing de tedavi primer hastalığın tedavisidir yani tümörün çıkarılmasıdır ancak tm çıkarılamıyacaksada kortizol sentez ve aksiyonunu bloke edecek ilaçlar ile medikal tedavi uygulanmalıdır.

31

SÜRRENAL MEDULLA HASTALIKLARI FEOKROMASİTOMA • % 90 olguda sürrenal medulladan , % 10 ekstraadrenel kromaffin dokudan ortaya çıkan bir tümördür. • Katekolamin sekresyonu ile HT’a neden olmaktadır. • Tüm kalıcı HT olgularının ancak % 0,05 ile % 0,001’inden sorumludur. • Bununla birlikte feokromasitomada % 50 olgunun paroksismal hipertansif ya da normotansif olabileceği unutulmamalıdır. 32

SÜRRENAL MEDULLA HASTALIKLARI FEOKROMASİTOMA • Tedavisi tümörün cerrahi olarak çıkarılması ile mümkündür. • Preop dönemde katekolamin sentezi ve etkilerini bloke etmek için alfa reseptör blokeri olan fenoksibenzamin ve beta reseptör blokerleri olarak propranolol, atenolol yada metoprolol kullanılabilir. • Betablokörlerin tek başına kullanımları katekolaminlerin alfa adrenerjik etkilerini arttırabileceğinden kontrendikedir. 33

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER • İki kategoriye ayrılırlar; 1) Küçük hücreli akciğer kanseri 2) Karsinoid tümörler, Pankreas adacık hücresi tümörleri, Nöroblastomlar, Paragangliomalar, Feokromasitomalar, Medüller tiroid karsinomu. 34

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER

• Salgıları arasında yer alan ACTH , GH , renin , norepinefrin , kromogranin A , gibi maddeler HT gelişimine neden olabilir.

35

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER • Tedavi : -Tedavisinde tümörün ortadan kaldırılması HT da düzelmesine yol açabilir ancak bu her zaman mümkün olmamaktadır. - Bu durumda tm hücrelerinden salınan HT oluşturucu ajana uygun antihipertansif seçilebilir.

36

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER - Katekolamin salınımının ön planda olduğu tm lerde (paraganglioma , feokromasitoma…) sempatik sistem aktivasyonu oluştuğundan adrenerjik blokerler ile tedavi daha etkili olacaktır. - Renin , anjiotensin , aldesteron , ACTH salındığı durumlarda ACE inhibitörleri , ARB’ler , diüretikler kullanılabilir.

37

NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER - GH , Na ve su tutulumuna neden olduğundan GH fazlalığında diüretikler etkili olur. - Nöroendokrin tm başarılı bir şekilde ortadan kaldırıldığı halde HT kalıcı ise bu durum primer HT gibi kabul edilir ve klasik antihipertansif tedavi protokolü uygulanır.

38

HİPERPARATROİDİ VE DİĞER HİPERKALSEMİLER • Hiperkalseminin mi PTH’nun mu HT da rolü olduğu ayırt edilememektedir. • PTH’ın kan basıncı üzerine dual etkisi vardır. • PTH bir yandan vazodilatasyon yapıp norepinefrin ve anjiotensin II’yi baskılarken , diğer yandan da hiperkalseminin pressör etkisini arttırabilmektedir. • Hiperkalsemik HT da kalsiyumun vasküler düz kasa direkt etkisi ve hiperkatekolaminemiye dolaylı etkisi ile damar direnci artar. 39

HİPERPARATROİDİ VE DİĞER HİPERKALSEMİLER • Tedavi: - Primer hastalığın tedavisi, - Hafif ve orta HT da diyetle kalsiyum alımı belirlenmeli ve 800-1000 mg da tutulmalıdır . Diyette artmış kalsiyum ( hiperkalsemi oluşturmayacak miktarda) kan basıncı düşüşüne yardımcı olabilir.

40