Endocarditis Infecciosa-dr.palmieri

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Prof. Dr.Omar J. Palmieri

Definición Endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, en general bacteriana o por clamidias, rickettsias, hongos o virus. Se caracteriza por lesiones ulcerovegetantes, oricovalvulares, cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural, defectos septales Endotelitis infecciosa (endotelio extracardíaco). Coartación de aorta, conducto arterioso persistente, cortocircuitos arteriovenosos, aneurismas, infecciones intravasculares, marcapasos

Clasificación (I) Aguda: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, N. gonorrhoeae Subaguda: S. viridans, S. bovis, enterococos Válvula nativa: Cardiopatía reumática, congénita, esclerótica, lesiones por catéteres, aorta bicúspide, Roger, Fallot, estenosis pulmonar, prolapso mitral con insuficiencia valvular, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, trombo postinfarto Válvula protésica: Precoz (< 12 meses) S. epidermidis MR, Aspergillus, Candida. Tardía (> 12 meses) S. viridans y otros

Clasificación (II) Adictos a drogas intravenosas Endocarditis izquierda Endocarditis derecha Clasificación por etiología

Patogenia Alteración de la superficie del endocardio por factores locales (turbulencia) y sistémicos (infecciones, uremia, carcinoma, hormonales, etc.). Endocarditis trombótica abacteriana (trombo fibrino plaquetario) – bacteriemia transitoria – adhesión bacteriana (dextrán extracelular, exopolisacáridos o glucocálix) – colonización – multiplicación – fibrina y plaquetas – vegetaciones

Factores inmunológicos

Hipergammaglobulinemia, esplenomegalia, macrófagos en sangre periférica, factor reumatoideo, inmunocomplejos circulantes, glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, lesiones de Janeway (abscesos subcutáneos), artritis

Anatomía patológica (I) Corazón: Vegetaciones (constitución, tamaño, localización), perforación valvular, ruptura de cuerdas tendinosas, tabique interventricular o músculo papilar, abscesos del anillo valvular, miocarditis, abscesos miocárdicos, infarto de miocardio, pericarditis Aneurismas micóticos: En zona de bifurcación de la arteria por invasión bacteriana directa o de los vasa vasorum y depósito de inmunocomplejos

Anatomía patológica (II) Riñón: Abscesos, infartos, glomerulonefritis por inmunocomplejos SNC: Embolias cerebrales (arteria cerebral media y sus ramas), infarto cerebral, arteritis, abscesos, aneurismas micóticos, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, meningitis Bazo: Infartos esplénicos, abscesos, esplenomegalia

Anatomía patológica (III) Pulmón: (en la endocarditis derecha) embolias, infarto, neumonía, derrame pleural o empiema Piel: Petequias, nódulos de Osler, lesiones de Janeway Ojos: Manchas de Roth, hemorragias subconjuntivales

Manifestaciones clínicas (I) Período de incubación: S. viridans 2 semanas Signos y síntomas: Proteiformes con distintas localizaciones y dependen de: 1) infección valvular 2) embolización 3) bacteriemia 4) inmunocomplejos circulantes Fiebre: (NO en la insuficiencia cardíaca o renal, ancianos, neoplasias, tratamiento con antibióticos, corticosteroides, antiinflamatorios) Soplos: Nuevos o cambiantes. Soplos diastólicos. Menos frecuentes en los ancianos, en la FA, en la endocarditis derecha o mural Esplenomegalia: Con o sin absceso o frote periesplénico

Manifestaciones clínicas (II) Signos y síntomas generales: Anorexia, anemia, pérdida de peso, fatiga, náuseas, vómitos, escalofríos, sudores nocturnos, hemorragias en astilla, subconjuntivales, retinianas, mucosa bucal, petequias en las extremidades, nódulos de Osler, lesiones de Janeway, artralgias, mialgias, lumbalgia, dolor en HD, hematuria, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, derrame pleural, panoftalmitis (neumococo), embolias periféricas o cerebrales

Manifestaciones clínicas (III) Endocarditis derecha: Tos, expectoración mucopurulenta o hemoptoica. A veces soplo tricuspídeo. Vegetaciones por ecografía. Insuficiencia tricuspídea (soplo, galope, hígado pulsátil). S. aureus, Candida, P. aeruginosa, S. viridans, S. epidermidis, enterococos, bacilos aerobios gramnegativos, polimicrobianas

Diagnóstico Epidemiológico. Clínico. Etiológico. Anatómico. Electrocardiográfico Exámenes complementarios Laboratorio: Hemograma, eritrosedimentación, proteinograma, factor reumatoideo, complementemia, uremia, PCR, creatininemia, VDRL, orina, hemocultivos, bacterioscopia de la capa de blancos, ácido teicoico, mielocultivos, serología Ecocardiografía: Ecodoppler color y transesofágico Electrocardiografía: Posible afección coronaria Imágenes: Radiografía de tórax. TC. RM

Diagnóstico diferencial Mixoma intracardíaco Endocarditis marasmática Neoplasias Tuberculosis Brucelosis Colangenopatías F.O.D.

Tratamiento (I) Médico (antimicrobianos bactericidas vía IV) Quirúrgico Estreptococos sensibles a la penicilina (CIM < 0,1 mg/mL): Penicilina 15.000.000 UI/día (15 a 30 días) más Estreptomicina 1 g/día o Gentamicina 3 mg/kg/día (15 días) Estreptococos (CIM > 0,5 mg/mL): Penicilina 24.000.000 UI/día o Ampicilina 16 g/día (30 días) más Estreptomicina o Gentamicina (15 días)

Tratamiento (II) Alérgicos a la Penicilina Vancomicina 2 g/día (30 días) Cefazolina 2 g IM o IV cada 8 h (30 días) más Estreptomicina o Gentamicina (15 días) Ceftriaxona 2 g/día IM o IV (30 días) Ceftriaxona más un aminoglucósido (15 días) Esquemas para enterococos, S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Salmonella, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Coxiella burnetii, C. trachomatis

Prevención de la endocarditis bacteriana (I) Riesgo alto (recomendada) Portadores de prótesis valvulares Antecedentes de endocarditis Cardiopatías congénitas cianóticas Shunts quirúrgicos sistémicos pulmonares Riesgo moderado (recomendada) Cardiopatías congénitas Ductus arterioso. Comunicación interventricular Comunicación interauricular tipo ostium primum Coartación de aorta. Aorta bicúspide Valvulopatías adquiridas (F.R).Cardiopatía hipertrófica Prolapso mitral con regurgitación y/o espesamiento valvular

Prevención (II) Riesgo insignificante ( no recomendada por no ser mayor que en la población general) Soplo “inocente” ¡¡Ecocardiografía!! Comunicación interauricular tipo ostium secundum Reparación quirúrgica de la comunicación IA, IV Puente aortocoronario. Prolapso valvular sin regurgi- tación Enfermedad de Kawasaki sin disfunción valvular Marcapasos y desfribiladores implantados

Prevención (III) Procedimientos odontológicos, ORL, broncoscopia y cirugía esofágica Amoxicilina 2 g o 50 mg/kg oral 1 h antes o ampicilina 2 g o 50 mg/kg IM o IV, 30 minutos antes Alérgicos a la penicilina Clindamicina 600 mg o 20 mg/kg oral, 1 hora antes; o IM o IV, 30 minutos antes; o Azitrotromicina o claritromicina 500 mg o 15 mg/kg oral, 1 hora antes; o Claritromicina 500 mg IV, 30 minutos antes

Prevención (IV) Procedimientos abdominales Ampicilina 2 g más gentamicina 160 mg (niños 1,5 mg/kg) IM o IV (no mezclar) 30 minutos antes; y 6 horas después ampicilina 1 g IM o IV o amoxicilina 1 g oral; o Vancomicina 1 g IV en 2 horas, 30 minutos antes, más Gentamicina IM o IV

Recomendaciones para el uso de ATM La profilaxis con ATM se hará: si es por vía oral, 1 hora antes del procedimiento; si es por vía parenteral, 30 minutos antes o en la inducción anestésica Si hay infección preexistente o posterior: eso es tratamiento no profilaxis Si el paciente está recibiendo ATM como: penicilina, ampicilina o amoxicilina, cambiar por clindamicina, azitromicina o claritromicina, no cefalosporinas (resistencia cruzada) Si es alérgico a la penicilina: tampoco dar cefalosporinas (sensibilidad cruzada) En qué casos se hará: en los procedimientos que puedan generar bacteriemia como en la remoción de focos sépticos