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EMBARAZO ECTOPICO

CONCEPTO:

La gestación ectópica o embarazo ectópico se denomina así en contraposición al término eutópico, que significaría normalmente implantado. La nidación eutópica tiene lugar dentro de la cavidad uterina en el triángulo comprendido entre el fondo y cuernos tubáricos por arriba y el segmento uterino inferior por debajo: Toda implantación por fuera de esta área se considera ectópica, dando lugar a la entidad que nos ocupa. Por eso, aunque se conoce también por su sinónimo de "embarazo extrauterino", éste es incorrecto, dado que existen variedades de gestación ectópica dentro del útero (p.ej. cervical o intramural). LOCALIZACIONES: Por orden de importancia son: 1.- Tubárico: Con diferencia el más importante, representando el 95- 98% de todos los casos, por lo que a él nos referiremos fundamentalmente en este tema. A su vez puede localizarse en: a) Ampular: 50% de los casos. b) Ístmico: 30% de los casos. e) El 20% restante lo comparten las formas distales fímbrico por un lado e intersticial (intramural o cornual) por el otro. 2.- Ovárico: 0.7-1% de los ectópicos; generalmente en su superficie. 3.- Cervical: 1-2% de los casos. 4.- Abdominal: <1% de los casos. 5.- Otros: Excepcionalmente raros, p.ej. en muñón de histerectomías, en úteros malformados, etc.

Anatomía patológica 1.- Trompa: "El huevo excava en la trompa no sólo su lecho, sino también su tumba" (Werth). El tejido corial se encuentra a este nivel. La anidación en la trompa puede ser, de acuerdo con el punto de su circunferencia en que lo haga: -Basiotropa: En vecindad del mesosálpinx. -Acrotropa: En el polo contrario. -Ecuatotropa: Entre las anteriores.

Y según las papilas tubáricas: -Columnar: En el extremo de una papila. -Intercolumnar: Entre dos papilas. Pero, si bien el endosálpinx sufre cambios deciduales capaces de anidar al huevo, la pared tubárica es delgada y su vascularización insuficiente para soportar el embarazo mucho tiempo. Así, de entrada, se suele perder la parte más noble del huevo y entre el 50 y 90% de los casos se ha comprobado la existencia de huevos anembrionados en los embarazos ectópicos. La trompa aparece engrosada, congestiva, con marcada vascularización y mucosa hipertrófica. Las deciduas capsular y parietal son mínimas. La trompa se llena de sangre, que la distiende (hematosálpinx) y aparecen áreas de su pared con tendencia a la necrosis e incluso a la perforación. 2.- Endometrio: En la cavidad uterina es característico: a)La ausencia de vellosidades coriales. b)El efecto del embarazo ectópico sobre el endometrio puede ser variable: -Lo habitual es encontrar formas más o menos secretoras, más o menos decidualizadas, o con imágenes regresivas. -Ocasionalmente se ha observado endometrio de aspecto proliferativo. -En un 25-30% de los casos se aprecia una forma especial de decidualización conocida como "fenómeno de Arias-Stella", caracterizada por la presencia de grandes células claras, de núcleos atípicos, con mitosis y glándulas hipertrofiadas con escaso estroma entre las mismas, adosadas una contra otra ("back lo back), lo que en conjunto recuerda al adenocarcinoma de endometrio. A veces este molde decidual así constituido se expulsa en bloque. No es un fenómeno específico del embarazo ectópico, pues también se ha visto como consecuencia de la administración exógena de gestágenos. No obstante su observación no da más de un 70% de seguridad diagnóstica de encontrarnos ante un embarazo ectópico. 3.- Ovario: En él se observa la persistencia del cuerpo lúteo como en cualquier embarazo normal. 4.- La sangre coleccionada en fondo de saco de Douglas forma el llamado hematocele retrouterino.

EMBARAZO ECTÓPICO INTRAMURAL: Se conoce también como embarazo cornual o intersticial. Pese a ser una forma de embarazo tubárico, presenta unas características que hacen que debamos considerarlo separadamente. Representa un 2.5% de todos los embarazos ectópicos. A veces se ve asociado a adenomiosis, salpingitis ístmica nudosa, etc. En su diagnóstico cobra gran interés la ecografía. El diagnóstico diferencial se hará con el mioma uterino de localización cornual. Permite un mayor desarrollo ovular, que a veces alcanza hasta el 4° mes de gestación, por lo que su rotura, en vecindad de la anastomosis de las arterias tubárica y uterina, conducirá a una hemorragia mucho más grave, obligando frecuentemente a la realización de una histerectomía. EMBARAZO ECTÓPICO OVÁRICO: Representa entre el 0.7 y el 1% de todos los embarazos ectópicos, si bien su frecuencia relativa tiende a aumentar, asociada al empleo del DIU, cada vez más frecuente. Dentro del ovario la implantación puede ser: a) Intrafolicular: La más frecuente. b) Superficial: Casi siempre se trata en estos casos de un embarazo ovárico secundario (reimplantado en la superficie ovárica tras un aborto tubárico). Su clínica es semejante a la del embarazo tubárico, predominando aquí la sintomatología dolorosa. El diagnóstico diferencial cabe hacerlo con los tumores y quistes anexiales. El tratamiento quirúrgico consiste sobre todo en la ovariectomía, habitualmente total, o incluso la anexectomía. Podría también beneficiarse del tratamiento médico. EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL: Su frecuencia (1/3372 embarazos) lo convierte en raro, siendo más frecuentes las implantaciones abdominales secundarias que primitivas. El huevo se nutre de la vascularización de los órganos a los que se fija y a los que invade. Por ello con relativa frecuencia puede llegar a término. El diagnóstico se realiza: Por la clínica: -Dolor exagerado ante los movimientos fetales. -Palpación de partes fetales muy superficiales. a) Ecografía: Gestación ectópica avanzada, con útero vacío rechazado a la

pelvis. El pronóstico materno es malo, con una mortalidad de hasta un 14%. En los casos en que lIega a término son frecuentes las malformaciones fetales. Tras el diagnóstico no debe permitirse su evolución. El tratamiento incluye la extracción del feto y, si fuera posible, de la placenta. No obstante, si la placenta afecta órganos vitales o su desprendimiento pudiera resultar fuertemente hemorrágico: cabe dejarla y esperar su regresión espontánea completa o extraerla en un segundo tiempo más adelante.

MALFORMACIONES CONGENITAS DEL UTERO

CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER: Las malformaciones congénitas del útero, tam- bién llamadas anomalías de los conductos de Mü- ller, derivan de un defecto en la formación, fusión o reabsorción del tabique de los conductos de Müller en los diferentes pasos del desarrollo embrionario, y constituyen una causa poco común de pro- blemas ginecológicos en adolescentes y mujeres en edad fértil, manifestándose como amenorrea primaria, infertilidad o complicaciones obstétricas. La clasificación más ampliamente usada y aceptada es la realizada por la American Fertili- ty Society (AFS) de 1988 (13,14). Esta logra una buena correlación entre las anomalías anatómicas encontradas y el momento embriológico en que se produjo la alteración de la organogénesis, clasifi- cándose como disgenesias o trastornos de la fu- sión vertical o lateral . Además las anomalías se clasifican como anomalías obstructivas o no obstructivas, ya que difieren en su tratamiento. Las anomalías obstructivas requieren atención inmediata debido al flujo retrógrado compuesto de secreciones mucosas y sangre menstrual que generan un aumento de la presión sobre los órganos circundantes, mientras que el tratamiento inmediato no se justifica en las formas no obstructivas. Pese a que esta clasificación abarca la gran mayoría de las anomalías útero-vaginales, hay anomalías complejas del útero y otras dependien- tes del seno urogenital que quedan fuera de esta clasificación, como el septo vaginal transverso, atresia vaginal e himen imperforado. En estos casos se debería limitar a describir en forma de- tallada y objetiva las anomalías, para no inducir a errores en los clínico.

Este sistema clasifica las malformaciones en siete tipos o clases (Figura 4): I. Hipoplasia uterina y agenesia II. Útero unicorne III. Útero didelfo IV. Útero bicorne V. Útero septado VI. Útero arcuato VII. Anomalías relacionadas al dietililbestrol (DES)

Clase I. Hipoplasia uterina/agenesia. Represen- ta el 10% de las anomalías de los conductos de Müller (8). Se produce una falla temprana (alrede- dor de la 5ª semana de gestación) en el desarrollo embrionario, por razones desconocidas (1). La falta de desarrollo normal de los conductos de Müller causa distintos grados de agenesia o hipoplasia del útero, cérvix y dos tercios superiores de la va- gina. El espectro de disgenesias incluye grados variables de alteraciones segmentarias tubáricas, del fondo y cuerpo uterino y a nivel de la vagina proximal (2,16). Clase II. Útero unicorne (Figura 6). Represen- ta el 20% de las anomalías müllerianas (21). Esta anomalía es producida por una agenesia unilate- ral del conducto de Müller. El útero es de pequeño tamaño, de forma curva y elongada, presenta un cuerno uterino y una trompa de Falopio lateraliza- dos, que le dan la apariencia de un útero con “for- ma de plátano” (13,21). Clase III. Útero didelfo. (Figura 7). Constituye el 5% de las anomalías müllerianas (12). Es el resul- tado de una falla en la fusión lateral de los con- ductos, desarrollándose cada conducto en forma independiente, con lo cual hay dos cavidades ute- rinas, que no se comunican entre sí, presencia de dos cuellos uterinos (bicollis) y 2 vaginas proxima- les, esta duplicación completa se presenta en dos tercios de los casos (13). Esta anomalía se asocia con un septo longitudinal vaginal en un 75% de los casos (2).

En raras ocasiones se asocia a un septo vaginal transverso que causa hematometrocolpos y endometriosis en forma secundaria (1,13).

Clase IV. Útero bicorne. (Figura 8). Es el resulta- do de la fusión incompleta de las porciones cefáli- cas de los conductos müllerianos, dando cuenta de un 10% de las anomalías de los conductos de Mü- ller (12). Consiste en dos cavidades uterinas simétricas, cada una con una cavidad endometrial, sin embargo, cada cuerno uterino no está completa- mente desarrollado y son de menor tamaño que en el útero didelfo. Esta anomalía está caracterizada por la presencia de una hendidura en el contorno externo del fondo uterino mayor de 1 cm, que ayu- da a distinguirlo del útero septado (1,22).

Clase V. Útero septado. (Figura 9). Esta malfor- mación da cuenta del 55% de los casos de mal- formaciones müllerianas (23). Es resultado de un defecto de la regresión del septo útero-vaginal des- pués de la fusión de los conductos paramesonéfri- cos, que puede ser completo cuando alcanza el ori- ficio cervical externo o parcial en caso de terminar en posición más cefálica. El útero septado presenta uno de los peores resultados reproductivos, con una alta tasa de abortos recurrentes en las mujeres portadoras de esta anomalía (2,22). Es fundamen- tal diferenciar un útero septado de un útero bicorne o didelfo, debido a las distintas opciones de trata- miento (3). La forma de diferenciarlos es mediante la visualización del contorno del fondo uterino, que tiene una convexidad externa lisa en el caso de un útero septado. Clase VI. Útero arcuato. (Figura 10). Se mani- fiesta como una discreta indentación en el canal en- dometrial a nivel del fondo uterino, con un contorno externo normal, sin división de los cuernos uterinos. Esta anomalía es resultado de una reabsorción incompleta del septo útero-vaginal. Algunos autores la consideran una variante normal uterina, ya que no genera impacto en los resultados obstétricos de las pacientes portadoras de esta anomalía. Sin em- bargo, se puede considerar su reparación en casos de abortos a repetición (1,3,12). Clase VII. Anomalías asociadas al dietilestilbes- trol (DES). El DES es un estrógeno sintético, usa- do hasta el año 1971. Este fármaco se asoció a adenocarcinoma de células claras de la vagina y múltiples alteraciones de las trompas, útero, cuello uterino y vagina, que alcanzaba hasta un 69% de las pacientes expuestas en etapas fetales al me- dicamento. Los clásicos hallazgos son hipoplasia uterina, cavidad endometrial en forma de T y ban- das de constricción del fondo uterino, entre otras anormalidades encontradas (10,22).