Embarazo Gemelar

EMBARAZO GEMELAR Dr. Pedro González B.

Embarazo Gemelar  Embarazo

Gemelar

– Gestación simultánea de dos fetos

 Embarazo

Múltiple

– Gestación simultánea de tres o más fetos

 Frecuencia – 1 x 80 ----- 1 x 90 (Ley de Hellin)

Incidencia De Múltiple (Ley Gemelos Triples

Embarazo De Hellin)

1 x 80 emb. (80 2)

1 x 6.400 emb.

Cuádruples (80 3)

1 x 512.000 emb.

Quíntuples (80 4)

1 x 40.960.000 emb.

Múltiple triple

1 2

3

Múltiple cuádruple

1

2

4 3

Diagnóstico de Embarazo Gemelar Anamnesis – Antecedentes familiares. – Drogas – Síntomas de gestosis exagerada

Diagnóstico de Embarazo Gemelar  Examen

Físico

– Mayor ganancia ponderal – Altura uterina > EG estimada – Palpación múltiples partes fetales – Polihidroamnios – Auscultación de dos focos de LCF – Edema / Palidez

Diagnóstico de Embarazo Gemelar  Exámenes

Complementarios

– ECOGRAFÍA – Radiografía abdomen simple – Monitorización electrónica FCF – Electrocardiografía fetal – –

HCG, HLP, E 3 urinario Hematocrito

Diagnóstico Diferencial  Embarazo

de mayor Edad gestacional  Macrosomía Fetal  Polihidroamnios asociado a Tumor abdominal (miomas, ovario)  Hidrops Fetal

Gemelar : Cigocidad Embarazo gemelar Monocigótico Bicorial Biamniótico

Bicigótico

Monocorial

Monoamniótico

Biamniótico

Embarazo Gemelar según Cigocidad

BI-BI

BI-BI

M-BI

M-M

Embarazo Gemelar Monocigótico

Embarazo Gemelar según Cigocidad  Bivitelino

o Bicigótico (66%)  Univitelino o Monocigótico (33%) – Bicorial - Biamniótico – Monocorial - Biamniótico

(30%) (65 %) – Monocorial - Monoamniótico (5%)

BI-BI

M-BI

BI-BI

M-M

Gemelos Siameses (monocigóticos)  Clasificación

según sitio de unión anatómica de los fetos – Simétricos toracópagos  craneópagos  pigópagos 

– Asimétricos Epignatos  Teratópagos 

Gemelos Monocigóticos Monocorial Complicaciones  Sindrome

Transfusión Feto-Fetal

– Gemelo transfusor o donante – Gemelo transfundido o receptor

 Gemelo

Acárdico

Embarazo Gemelar Bicigótico  Factores

asociados

– Raza – Herencia – Paridad – Edad Materna – Drogas

Complicaciones Maternas  Parto

prematuro

 Sindrome  Anemia

Hipertensivo

materna

Complicaciones Perinatales  Crecimiento  Sindrome  Muerte

fetal discordante

de transfusión feto-fetal

de uno de los gemelos

 Malformaciones  Gemelo

congénitas

acárdico

Complicaciones Embarazo Gemelar 50

24 A b o r t o

P r e m a t u r e z

35 30 25

R C I U

30

25

H T A

C I E

A n e m i a

P H A 7

Otros = Metrorragia III T. (= P.P./ DPNI) Feto muerto in útero Malformaciones congénitas

R P M

O t r o s 5

Mortalidad Perinatal  Mortalidad

neonatal 51/1000 nv

 Mortalidad

fetal 28/1000 nv

 Biamniótico-bicorial

10%

 Biamniótico-monocorial

25%

 Monoamniótico-monocorial

50%

Causas de Mortalidad  Prematurez

15.9 /1000 nv

 Retardo

de crecimiento intrauterino 15.1/1000nv

 Transfusión  Anomalías

feto fetal 11.7/1000nv

congénitas 10.1/1000nv

Manejo del Embarazo  Embarazo

de Alto Riesgo  Prevención Parto Prematuro  Control medico cada 2-3 semanas  Retiro del trabajo a las 26 - 28 semanas  Educación a la madre en cuanto a los riesgos. Consulta precoz frente a contracciones uterinas, sangramiento ,etc.  Suplemento de Fierro y Ácido Fólico

Ultrasonografía en el Embarazo Gemelar

Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad  Bicoriónico

- biamniótico

– Dos placentas claramente separadas – Fetos con sexo diferente – Membrana divisoria gruesa ( 2 capas

amnióticas y una coriónica )

Bicorial-biamniótico

Bicorial-biamniótico placenta

placenta

Bicorial-biamniótico placenta

placenta

Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad  Monocorial

biamniótico

- Una placenta - Fetos del mismo sexo - Membrana divisoria delgada ( sólo 2 capas de amnios )

Monocorial Biamniótico

Monocorial Biamniótico

Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad  Diferencias

entre una placenta y dos fusionadas:

– membrana divisoria de los sacos llega a

la placenta en forma de T en los gemelos monocoriales , una placenta. – membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.

T

Lambda

Diagnóstico Ecográfico de Corio - Amniocidad  Monocorial

monoamniótico

– Una placenta – No se observa membrana – Fetos del mismo sexo

Gemelar Monoamniótico

Gemelar Monoamniótico

Gemelar Monoamniótico

Complicaciones Perinatales Crecimiento  Sindrome

fetal discordante

de transfusión feto-fetal

 Malformaciones

congénitas

 Muerte

de uno de los gemelos

 Gemelo

acárdico

Crecimiento Fetal Discordante Definición:

Diferencia de peso ecográfico, más del 20%del feto mayor

Crecimiento Fetal Discordante  Causas: – masa placentaria desigual – anormalidades en cordón umbilical – sindromes genéticos – sindrome de transfusión feto -fetal – gemelo acárdico

Clasificación Fetos Discordantes Grado

I

– Discordancia del peso que varía entre

un 15 a 25% Grado

II

– Diferencia del peso , mayor a 25%

Complicaciones Perinatales  Crecimiento  Sindrome

fetal discordante

de transfusión feto-fetal

 Malformaciones

congénitas

Muerte

de uno de los gemelos

 Gemelo

acárdico

Muerte de un gemelo 3

- 4 % de todos los gemelos.  88 % ocurre en gemelos monocoriónicos  No tiene efecto si son bicoriónicos  Morbimortalidad del gemelo sobreviviente de 25 % . Necrosis en parénquima renal y cerebral

Complicaciones Perinatales  Crecimiento

Sindrome

fetal discordante

de transfusión feto-fetal

 Malformaciones

congénitas

 Muerte

de uno de los gemelos

 Gemelo

acárdico

Transfusión Feto Fetal  Definición

Es el desequilibrio, agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos,que comparten anastomosis vasculares placentarias, produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro ( donante y receptor).

Transfusión feto-fetal  Incidencia – 5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.

 Mortalidad – 100% sin tto. Si se presenta antes de las 26

sem. – 55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28 sem.

Anastomosis Vasculares en Placenta Única Superficiales

Arteria - arteria Veno venosa

64 % 19 %

Profundas

Arteria - venosa

58 %

Anastomosis Vasculares en Placenta Única

Transfusión Feto - Fetal Criterios diagnósticos:  Discordancia

severa en el peso de los fetos  Polihidroamnios alrededor del gemelo más grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño ( donante )

Transfusión Feto - Fetal  Anemia

en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del

5%  Cardiomegalia

y edema en feto

pequeño 

Palidez en placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor

Transfusión Feto - Fetal Discordancia de pesos

Transfusión Feto - Fetal Polihidroamnios

Oligoamnios

Transfusión Feto- Fetal

Cardiomegalia y ascitis

Edema

Tratamiento de Transfusión Feto Fetal  Amniocentesis

evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios  Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales  Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante

Amniocentesis Evacuadora

Cirugía Intrauterina Endoscópica

Atención del Parto  Debe

realizarse en Centro terciario  Por profesionales experimentados  Prevenir complicaciones : – uso de antibióticos – retractores uterinos

 Op.

Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo

Complicaciones del Parto Cambio Inercia

de presentación 2° gemelo

uterina post alumbramiento

Metrorragia

Complicaciones post Parto Anemia Endometritis

FIN

Embarazo Gemelar según Cigocidad