Els Programes De Seguiment

Els programes de seguiment del nen sà

Els programes de seguiment

La Salut és allò que no té res a veure amb la Medicina

 Auden

Els programes de seguiment

On no hi ha malalts no hi ha necessitat de Medicina, ni com a ciència ni com a art

 Arthur Hall

Els programes de seguiment

Per què anar a cal metge?

 Per a no estar malalt  Per si estàs malalt  Per a estar sà

tractament diagnòstic precoç consells de salut

Els programes de seguiment

La salut

Estat de complet benestar físic, mental i social

Capacitat de desenvolupar el propi potencial personal i respondre de forma positiva als reptes de l’ambient.

OMS

MALALTIA

FACTORS GENÈTICS RISC ENDÒGEN

FACTORS AMBIENTALS RISC EXÒGEN

Prevenció Primordial

Millora de l’entorn socioeconòmic i mediambiental

Prevenció Primària

Reducció del risc d’emmalaltir

Prevenció Secundària

Detecció precoç (cribratge)

Prevenció Terciària

Evitar complicacions de la malaltia

Prevenció Quaternària

Fugir de l’aferrissament terapèutic

Prevenció Primària

FACTORS GENÈTICS RISC ENDÒGEN

MALALTIA

EPIGENÈTICA

FACTORS AMBIENTALS RISC EXÒGEN

Prevenció Secundària

Prevenció Secundària

Prevenció Primària

GENÈTICA

CRIBRATGES

CONSELLS

Els programes de seguiment

 Prevenir és realment curar?  Hem fet del risc d’emmalaltir una malaltia?  Hem inventat trastorns?  La medicalització fa de la salut una malaltia?  Estem creant dependència en la població?  Podem evitar trastorns o millorar-ne el pronòstic  Podem reduir el risc d’emmalaltir  Cal una intervenció eficaç, segura i no invasiva  Evitar l’angoixa familiar i l’estigmatització  Fomentar la suficiència de la població

Els programes de seguiment

Els programes de seguiment del nen sà

 Programació del conjunt d’intervencions preventives per a preservar la salut de la persona en tots els àmbits: físic, psíquic, social i educatiu.

Els programes de seguiment

Què? Com? Per què?

Qui? Quan?

Els programes de seguiment

Què?  Els consells de salut  La detecció precoç de malalties (proves de cribratge)

 Les immunitzacions sistemàtiques (programes de vacunació)

Els programes de seguiment

La història de salut  Entrevista amb els pares Registre continu de la informació:  Antecedents familiars  Antecedents personals del nen  Composició i organització familiar  Recursos socioeconòmics  Autonomia física i psíquica dels membres  Estils de vida familiar: hàbits, higiene, habilitats

Els programes de seguiment

Individualització del risc

De la malaltia individual al problema de salut poblacional (l’arbre no deixava veure el bosc) Dels riscos per a la salut de la població, al risc individual de la persona (el bosc no deixa veure l’arbre) The Outskirts of a Wood (1660) Meindert Lubbertsz Hobbema

Els programes de seguiment

Els consells de salut  Hàbits quotidians  Actituds i habilitats per a situacions d’alerta  Educació familiar i desenvolupament de l’infant  Dirigits als pares fins als 6 anys  Dirigits a pares i fills entre els 6 i 10 anys  Dirigits principalment al jove a partir dels 10 anys

 Programa de seguiment del nen sà Protocols de Medicina Preventiva a l’edat pediàtrica Generalitat de Catalunya - 1995

Els programes de seguiment

Els consells de salut           

Promoció de l’alletament matern Prevenció de la síndrome de mort sobtada del lactant Nutrició i exercici físic Suplements amb vitamines i oligoelements Higiene. Salut bucodental Accidents Protecció solar (prevenció del càncer de pell) Educació: família i escola Alcohol, tabac i altres drogues Salut sexual, afectiva i reproductiva (mts, embaràs no desitjat) Tecnologies de la informació

 Educació per a la salut

Els programes de seguiment

Educació per a la salut  La família ha d’entendre la informació  Adaptar-nos al seu nivell de percepció  Implicar el jove o adolescent amb la seva salut  Informar sobre avantatges i incerteses  Millorar habilitats i conductes saludables  Augmentar la pròpia suficiència  La informació no comporta canvis d’actitud Incorporar estràtegies educatives

Els programes de seguiment

Estratègies educatives Limitar la informació Suggerir petits canvis Ser concret, ferm i directe Afegir comportaments nous és més fàcil que eliminar altres establerts Enllaçar noves conductes amb les antigues Obtenir compromisos explícits Treballar en equip (multidisciplinar) Oferir recursos educatius (llibres, internet, grups d’ajuda,...) Avaluació del progrés

US Preventive Services Task Force

Els programes de seguiment

Educació per a la salut  Pot ser més eficaç la intervenció des de programes comunitaris de salut:

 Escola  Programa d’atenció a l’embaràs  Cursos de preparació al part: Educació per a la maternitat

La embarazada - Rafael (1483-1520)

Els programes de seguiment

Els cribratges  Condicions d’un mètode de diagnòstic precoç:  Identificació d’un problema important per a la salut  Coneixement de la història natural de la malaltia  Període de latència que permeti el diagnòstic precoç  El tractament precoç ha de ser més eficaç  Examen de salut o prova acceptats per la població i amb la suficient sensibilitat  Disponibilitat de recursos per al diagnòstic i tractament  Repetició del cribratge a intervals de temps definits  Unificació dels criteris sobre la població a estudiar  Rendibilitat cost-benefici

Els programes de seguiment

Els cribratges (i)  Fetus: Cromosomopaties Malformacions (ecocardiografia) Defectes del tub neural Diagnòstic prenatal (grups de risc)  Nadó:

Malformacions (exploració física) Trastorns endocrins i metabòlics Audició (otoemissions acústiques) Anomalies abdominals (palpació) Trastorns cardiorespiratoris (auscultació) Trastorns ortopèdics. Displàsia de malucs Diferenciació sexual. Criptorquídia

Els programes de seguiment

Els cribratges (ii)  Nadó: Activitats preventives en el prematur < 1500g  Nens: Trastorns de la visió Trastorns d’audició (grups de risc) Afeccions bucodentals Desenvolupament físic Desenvolupament psicomotriu Anomalies abdominals (palpació) Ferropènia (grups de risc) Primoinfecció tuberculosa (tuberculina)

Els programes de seguiment

Els cribratges (iii)  Nens: Trastorns cardiorespiratoris (auscultació) Hipertensió arterial Trastorns lipídics (grups de risc) Obesitat infantil El nen en situació de risc  Joves i adolescents Desenvolupament sexual Displàsia / càncer cervical (grups de risc) Trastorns de la salut mental Consum de substàncies addictives

Els programes de seguiment

Les vacunes      

Intervenció preventiva de salut millor estudiada Sotmeses a estudis d’eficàcia, seguretat i cost-benefici Seguiment d’estudis pre i post-comercialització Registre d’efectes adversos Ofereixen immunitat de grup Possibilitat d’erradicar infeccions de reservori humà

 Obligatorietat vs recomanació?

 Qui té els drets sobre la salut dels nostres fills?  Qui té els drets sobre la salut de tots els infants, de tothom?

Els programes de seguiment

La immunitat de grup i l’erradicació de malalties

vacunat protegit vacunat no protegit no vacunat malalt

Els programes de seguiment

Les vacunes  Vacunes sistemàtiques Administració de vacunes obligatòries (calendari oficial) Informació sobre immunitzacions opcionals  Vacunes en grups de risc: Prematuritat Cardiopatia Broncopneumopatia Insuficiència renal Immunodeficiències

Els programes de seguiment

Qui?

 Professionals de la salut amb la suficient formació, capacitació i experiència

Els programes de seguiment

Com?

Estructura del programa de seguiment    

periodicitat continguts mitjans circuits de derivació

Els programes de seguiment

Quan? Un major nombre de visites no garanteix un millor estat de salut

Colomer Revuelta J; Grupo Previnfad ¿Cuántos controles son necesarios en el programa de actividades preventivas? Curso de Actualización Pediatría 2004. Madrid. AEPApeds;2004.p57-60

Els programes de seguiment

Quan?

Prevención en la Infancia y la adolescencia

Els programes de seguiment

Prevención en la Infancia y la adolescencia

Prevención en la Infancia y la adolescencia

Els programes de seguiment

Els consells de salut 0-3d

3m

5m

7m

12/15m

18m

Alimentació complementària

2a

3a

6a

Alimentació

LM

Cura i higiene

Higiene

Protecció solar Higiene genital

Drogues

família

Fumador passiu Evitar automedicació

Maneig malaltia

Dermatitis Còlics Febre

Dietes Traumatismes

Prevenció accidents

Caigudes SMSL

Intoxicacions Ennuegaments SRI

Nedar Bicicleta

Expectatives evolució

Pes

Esfínters Marxa Llenguatge

Disciplina Afecte Relació

Jocs

Hàbits

4a

8/10a

12/14a

Hàbits

Hàbits Higiene bucodental

anticoncep ció

informació

detecció

Seguretat vial

conducció

Sexe Esports

Programa de seguiment del nen sà - Generalitat de Catalunya - 1995

Menàrquia

Els programes de seguiment

Els cribratges 3-8d Metabòlic Creixement

0-30d

3m

5m

7m

12/15 m

18m

2a

3a

4a

6a

8/10a

Pes Talla PC

Pes Talla PC

Pes Talla PC

Pes Talla PC

Pes Talla PC

Pes Talla PC

Pes Talla PC

Pes Talla

Pes Talla

Pes Talla

Pes Talla Sexual

SLMP

SLMP

X

Psicomotor Locomotor

EG Maluc

Gènitourinari

Abd Teste

Oftalmologia

EG Pupil·la

ORL Salut dental

12/14a

Maluc

SLMP Raquis

EEII Maluc Abd Teste

Motilit at

Hirshberg

SLMP Genoll

Raquis Peu Abd Fimosi

Raquis Genoll Enuresi HTA AV Cover

HTA AV

AV Colors

AV

Mal oclusio

Càries

Otoscòp ia Peces

Càries Núm peces (3 i 6 anys)

Programa de seguiment del nen sà - Generalitat de Catalunya - 1995

Els programes de seguiment

Programa de atención del niño sano - La Rioja

Els programes de seguiment

Els programes de seguiment

Els programes de seguiment

Els programes de seguiment

Per què?  Limitada evidència científica sobre intervencions preventives  L’absència de proves no és prova de l’absència d’efecte  Intervencions que no han demostrat eficàcia estadística poden tenir un impacte positiu per a la salut  Es poden recomanar actuacions preventives sense la suficient evidència: si són segures (no comporten riscos) i de baix cost  Valorar el risc d’etiquetar la persona (repercusions psicològiques sobre el nen i la família), l’ansietat creada, l’excés de proves i visites de seguiment, i la possibilitat de no diagnosticar trastorns patològics (manca de sensibilitat de la prova)

Els programes de seguiment

Principis bioètics  Beneficència Evidència del benefici

 No maleficència Evitar molèsties i perjudicis

 Autonomia Proporcionar informació per a respectar la llibertat de triar

 Justícia Equitat: que tothom tingui accés a les mateixes mesures preventives

Els programes de seguiment

Per què?

 Aprofitar les visites de supervisió de la salut per aprofundir en el coneixement del nen, la seva família, les seves condicions de vida i els riscos per a la seva salut

Els programes de seguiment

Evidència científica Qualitat de l’evidència I

II-1

II-2

II-3

III

Evidència obtinguda d’almenys un assaig clínic aleatoritzat controlat o d’un estudi de metaanàlisi

Evidència obtinguda d’assajos clínics amb grup control sense distribució aleatòria Evidència obtinguda d’estudis analítics de cohorts o de casos i controls, preferentement fets en més d’un centre o equip d’investigació Evidència obtinguda per múltiples sèries temporals, amb o sense intervenció.

Opinions de reconeguts experts, basades en l’experiència clínica, estudis descriptius o informes de comités d’experts

Força de la recomanació A

Bona evidència per a incloure l’activitat preventiva en un examen periòdic de salut.

B

Suficient evidència per a incloure l’activitat preventiva

C

Evidència conflictiva per a la inclusió o l’exclusió de l’activitat preventiva, però es pot recomanar en situacions especials.

D

Suficient evidència per a que l’activitat preventiva sigui exclosa

E

Bona evidència per a que preventiva sigui exclosa

I

Insuficient evidència (en qualitat o quantitat) per a fer una recomanació, altres factors poden influir en la presa de decisions.

l’activitat

Canadian Task Force on Preventive Heath Care

Els programes de seguiment

Per què?

Els programes de seguiment

Per què?

Els programes de seguiment

Per què?

Els programes de seguiment

Per què?

Els programes de seguiment

Per què?  Per a una mateixa intervenció preventiva, podem trobar recomanacions diferents, en funció de qui ha revisat l’evidència.  Per a poder comparar els estudis cal considerar La població estudiada El tipus d’intervenció Amb quina altra actitud es compara Com es valoren els resultats (outcome)

Els programes de seguiment

Per què?  Nivell I Serveis preventius que s’han d’oferir de forma obligada (basats en la millor evidència)  Nivell II Serveis preventius que s’haurien d’oferir (basats en una bona evidència)  Nivell III Serveis preventius amb evidència incompleta  Nivell IV Intervencions de cribratge no recolzades per evidència

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Preventive services for children and adolescents. 2007 Oct.

Els programes de seguiment

Per què?  Nivell I Serveis preventius que s’han d’oferir de forma obligada (basats en la millor evidència)  Calendari de vacunacions sistemàtiques per lactants, nens i adolescents  Exàmens de la visió (USPTF grau recomanació B en < 5a)  Detecció de Chlamydia en noies sexualment actives (<25 anys)

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preventive services for children and adolescents. 2007 Oct.

Els programes de seguiment

Per què?  Nivell II Serveis preventius que s’haurien d’oferir (basats en una bona evidència)  Cribratge del càncer cervical  Consells de posició per al son dels lactants (SMSL)  Prevenció d’accidents: consells de seguretat en vehicles  Cribratge neonatal  Detecció de l’obesitat (USPTF grau recomanació I 2005)  Tabaquisme: prevenció, detecció i intervenció

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preventive services for children and adolescents. 2007 Oct.

Els programes de seguiment

Per què?  Nivell III Serveis preventius amb evidència incompleta          

Consells preconcepcionals Detecció de la displàsia del maluc Cribratge dels trastorns auditius (USPTF grau recomanació B) Detecció de criptorquídia Avaluació de proves de comportament i desenvolupament Consell nutricional Detecció de la deficiència de ferro Proves de plom a la sang Detecció de trastorns lipídics Consells sobre salut bucodental i malaltia periodontal (USPTF grau recomanació B suplement fluor en preescolars)

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preventive services for children and adolescents. 2007 Oct.

Els programes de seguiment

Per què?  Nivell III Serveis preventius amb evidència incompleta           

Prevenció d’accidents Detecció de l’escoliosi (USPTF grau recomanació D) Consells sobre exposició passiva al fum del tabac Consells per a prevenir malalties respiratòries de vies altes Consells i cribratge del càncer de pell Abús de substàncies; alcohol: detecció i assessorament Examen clínic de mama Consells sobre malalties de transmissió sexual Cribratge de malalties de transmissió sexual Consells sobre salut reproductiva Detecció i assessorament sobre violència domèstica i abusos

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preventive services for children and adolescents. 2007 Oct.

Els programes de seguiment

Per què?  Nivell IV Intervencions de cribratge no recolzades per evidència  Perfils bioquímics  Cribratge de maltractaments  Cribratge d’anèmia  Prova de tuberculina rutinària  Urinoanàlisi

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preventive services for children and adolescents. 2007 Oct.

Els programes de seguiment

Els consells de salut El consell pot ser bo (eficaç)... ...però no serveix de res si no es posa en pràctica (inefectiu)

Adam i Eva - Mabuse (Jan Gossaert) (1478-1532)

Els programes de seguiment

 Eficàcia de la dieta mediterrània per a la reducció del risc de malalties cardiovasculars i neoplàsies

Els programes de seguiment

Risc per a la salut d’origen alimentari Patologia

Factors de risc d’origen alimentari

HTA

Consum inadequat de fruites i verdures Consum excessiu d’alcohol Consum excessiu de sal

Malalties cerebrals i cardiovasculars

Consum inadequat de fruites i verdures Consum excessiu d’àcids grassos saturats Consum inadequat d’aliments rics en fibres

Càncer (especialment de còlon, mama, pròstata i estómac)

Consum inadequat de fruites i verdures Consum excessiu d’alcohol Consum excessiu de sal Consum inadequat d’aliments rics en fibres Activitat física inadequada o excés ponderal

Obesitat

Aport energètic excessiu Activitat física inadequada

Diabetis Mellitus tipus 2

Obesitat Activitat física inadequada

Osteoporosi

Aport inadequat de calci Aport inadequat de vitamina D Activitat física inadequada

Càries

Consum freqüent d’hidrats de carboni fermentables i d’aliments o begudes d’alt contingut en sucre

Erosió dental

Consum d’aliments, fruites o begudes àcids

Trastorns deguts a deficiència de iode

Consum inadequat de peix o d’aliments enriquits amb iode

Nadons prematurs i baix pes al naixement

Aport inadequat de nutrients

Els programes de seguiment

Associacions entre dieta i càncer

Baix consum de fruita i verdures

Alt consum de carn

Baix consum de fibra

Mama

X

X

X

Colon

X

X

X

Estómac

X

Esòfag

X

Pàncrees

X

Pulmons

X

Pròstata

X

Endometri

Alt consum de greixos

Sobrepès o obesitat X

X

X

X X

Law M. Dietary fat and adult diseases and the implications for childhood nutrition: an epidemiologic approach. Am J Clin Nutr 2000; 72(5 Suppl):1291S-1296S.

Els programes de seguiment

Recomanacions generals sobre alimentació (nivell d’evidència III)

       

Dieta variada i equilibrada Aliments amb alt valor nutritiu i contingut en fibra Limitar aliments calòrics Evitar restriccions excessives No utilitzar els aliments com a recompensa Esmorzar diari Activitat física i consell nutricional Recomanacions per a tota la família i a llarg termini

Els programes de seguiment

Recomanacions sobre el consum de greixos      

Saturats Monoinsaturats Poliinsaturats Saturats trans (derivats de PUFA per hidrogenació) Colesterol <=300mg/dia Si hiperlipidèmia <=200 mg/dia

 Recomanació A

7% 10% 13%

II-2 II-2 II-2

<1%

I I

Els programes de seguiment

Recomanacions sobre el consum de sucres  Limitar la quantitat de sacarosa en la dieta infantil  Limitar el consum de sucs envasats i refrigeris <1 ració/dia

III II-2

 Recomanació A Recomanacions sobre el consum de làctics  Ingerir 2-4 porcions de làctics al dia  En cas de factors de risc cardiovascular o obesitat: productes de baix contingut en greix  Recomanació B

III II-2

Els programes de seguiment

Recomanacions sobre el consum de fibra  Consumir vegetals (fruites, verdures, llegums) preferiblemente en totes les menjades

 Recomanació A

II-2

Els programes de seguiment

Adherència a la dieta mediterrània i estat de salut: metaanàlisi F. Sofi. BMJ 2008;337;a1344

 Metaanàlisi d’estudis prospectius de cohorts (1966-2008)  12 estudis incloent >1500000 subjectes (seguiment 3-18a)  Reducció del risc:  mortalitat global (9%)  mortalitat per càncer (9%)  incidència o mortalitat per càncer (6%)  incidència de Parkinson i Alzheimer (13%)

Els programes de seguiment

Intervencions per promoure la lactància materna en atenció primària US Preventive Services Task Force Recommendation octubre 2008

 Les intervencions per promoure i donar suport a la lactància materna augmenten les taxes d’inici, durada i exclusivitat de la lactància materna (grau de recomanació B) Aquestes intervencions inclouen:

   

Educació formal a la família sobre la lactància materna El suport directe a les mares durant la lactància Formació del personal sanitari sobre la lactància materna Els suport de grups pro-alletament

 Les intervencions amb components d’atenció prenatal i postnatal poden ser més eficaces en l’augment de la durada de la lactància.

Els programes de seguiment

Consells per prevenir les malalties de transmissió sexual en adolescents U.S. Preventive Services Task Force Recommendation octubre 2008

 Es recomanen els consells sobre comportament en adolescents sexualment actius i en adults en risc de patir malalties de transmissió sexual (grau de recomanació B)  No hi ha evidència per a fer recomanacions en adolescents sexualment no actius

Els programes de seguiment

Detecció precoç Podem avaluar l’eficàcia d’intervencions de salut concretes, en poblacions definides No tenim mesures per objectivar l’efectivitat dels programes de seguiment No seria ètic realitzar estudis en països que han instaurat programes de seguiment, privant a part de la població de l’accés a les mesures preventives El nen malalt – S. Dalí (1904-1989)

Els programes de seguiment

Cribratge audició neonatal  És un mètode eficaç, que permet la detecció i tractament precoç de la sordesa congènita.  El cribratge universal respecte el realitzat només en població de risc, detecta 7 casos més per cada 10000 nadons estudiats (1 amb factor de risc i 6 sense)  Per detectar un cas, necessitem realitzar 878 proves per cribratge universal, i 178 si les limitem a la població de risc

 Es necessita cribrar 1333 nadons per a diagnosticar un cas addicional als 3 mesos d’edat U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) Juliol 2008

GRAU RECOMANACIÓ B

Els programes de seguiment

Cribratge de talla  Cal mesurar de 1500 a 20000 nens per a detectar un cas de dèficit d’hormona de creixement  Entre 14000 a 50000 per a detectar un cas de síndrome de Turner  Entre 550 i 4550 per a detectar alguna potencial malaltia tractable associada a talla baixa

Fayter D, Nixon J, Hartley S, Rithalis A, Butler G, Rudolf M Effectiveness and cost-effectiveness of height-screening programmes during the primary school years: a systematic review. Arch Dis Child. 2008;93:278-84.

Els programes de seguiment

Cribratge de talla No podem extreure conclusions a favor o en contra del cribratge de talla Sembla aconsellable mesura l’alçada dels nens i interpretar assenyadament els que presentin una evolució anòmala, per a evitar procediments diagnòstics innecessaris.

Felipe IV y el enano "soplillo“ Villandrando

González de Dios J, Rivas Juesas C. En la actualidad no hay estudios de calidad suficiente que apoyen o rechacen el cribado sistemático de la talla en niños Evid Pediatr. 2008;4:49.

Els programes de seguiment

La Medicina és l’única professió amb afany per destruir la raó de la seva existència  James Bryce