Elen.pdf

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 OKU Jl. Dr. Moh. Hatta, No. 651, Kemelak Bindung Langit, Batu Raja Tim. Kabupaten Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan 32111

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU MAN 1 OKU Nomor Pendaftaran : PPM-201910019 A. Data Calon Siswa 1. Nama 2. NISN 3. Jenis Kelamin 4. Tempat / Tgl Lahir 5. Umur 6. Anak ke 7. Jumlah Saudara 8. Alamat Siswa 9. Asal Sekolah 10. Alamat Sekolah

: HERLENATUL HUSNA : 0041712212 :perempuan : MUARA SINDANG / 2004-07-11 : 14 : 1 dari 3 bersaudara : 2 Orang Saudara Kandung : 0 Orang Saudara Tiri : Desa Muara Sindang Tengah Kec. Sindang Danau Kab. Ogan Komering Ulu Selatan : SMP NEGERI MUARA SINDANG HILIR : Desa Muara Sindang Hilir Kec. Sindang Danau Kab. Ogan Komering Ulu Selatan

B. Data Orang Tua / Wali 1. Nama Orang tua a. Ayah

: Boby Sastra

b. Ibu

: ILMA HIRIANI

2. Pendidikan Orang tua a. Ayah

: SMA

b. Ibu

: SMA

3. Pekerjaan Orang tua a. Ayah

: PETANI

b. Ibu

: IBU RUMAH TANGGA

4. Penghasilan Per Bulan a. Ayah

: Rp 0 - 500.000

b. Ibu

: Rp 0 - 500.000

5. Agama 6. Alamat Orang Tua 7. Nama Wali 8. Hubungan Wali 9. Pekerjaan Wali 10. Alamat Wali

: Islam : Desa Muara Sindang Tengah Kec. Sindang Danau Kab. Ogan Komering Ulu Selatan No HP : 081274756386 : HANNA TASLIMA RAHMAWATI : SEPUPU : KARYAWAN SWASTA : JLN. KAPTEN. M.NUR LRG PESAGI NO 287 A SUKARAYA BATURAJA TIMUR

Ogan Komering Ulu,......................2019 Menyetujui Orang tua

Calon Siswa

_____________________

______________________

C. Prestasi Akademik

Peringkat Semester 1 Peringkat Semester 2 Peringkat Semester 3 Peringkat Semester 4 Peringkat Semester 5 Peringkat Semester 6

5 5 3 2 3 -

D. Rekapituasi Prestasi Ekstrakulikuler yg pernah diraih

NO

1 2 3

Jenis Lomba

Tingkat (Kota, Provinsi,nasional, Internal) O2SN MUSIK KECAMATAN TRADISINOAL O2SN MUSIK KABUPATEN TRADISINOAL O2SN MUSIK KABUPATEN TRADISINOA

Juara

1 3 3

Melampirkan foto copy yang dilegalisir

Tempat Pas PHOTO 3 x 4

Ogan Komering Ulu,......................2019 Menyetujui Orang tua

Calon Siswa

_____________________

______________________

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 OKU Jl. Dr. Moh. Hatta, No. 651, Kemelak Bindung Langit, Batu Raja Tim Kabupaten Ogan Komering Ulu, Sumatera Selatan 32111

Kartu Peserta Ujian PPDB Nomor Peserta : PPM-201910019 3x4

Nama NISN Tempat Lahir Tanggal Lahir Asal Sekolah

: : : : :

HERLENATUL HUSNA 0041712212 MUARA SINDANG 2004-07-11 SMP NEGERI MUARA SINDANG HILIR