Ela Lorenza.docx

A. PENGKAJIAN 1. Identitas a) Identitas pasien Nama klien : Tn. T Umur : 35 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : Jl. S. NANO BANDUNG b) Identitas penanggung jawab Nama klien : Ny. M Umur : 30 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. S. NANO BANDUNG Hubungan dengan klien : Istri c) Identitas rumah sakit Tanggal masuk : 19 Agustus 2010 Ruang : Kamboja DX. Medis : Defisit Perawatan Diri No. RM : 21089 2. Alasan masuk Keluarga klien mengatakan pasien pendiam, terlihat depresi, sulit berpakaian, tidak mau mandi selama 3 hari, badan bau. 3. a.

Faktor predisposisi Riwayat penyakit sekarang pasien mengeluuh sulit merawat dirinya, sulit berpakaian, dan merasa depresi. pasien mengatakan sulit untuk berfikir dan bertingkah seperti orang yang depresi. tidak mau mandi selama 3 hari, badan bau dan tampak kotor. b. Riwayat penyakit dahulu Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa saat klien kelas 3 SMA c. Riwayat penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa. 4. Pemeriksaan fisik a. Survei umum Tanda - tanda vital : TD = 120/80 mmHg, N = 70 x/mnt, S = 37, 2 °C dan RR = 18 x/mnt. Berat badan 80 kg, tinggi badan 170 cm b. Pemeriksaan Fisik 1) Kepala, leher Kepala : rambut pasien kusam, acak-acakan dan kusut, berwarna hitam, pada saat dipalpasi tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan pada kepala. Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak terdapat nyeri tekan.

2)

Mata Bentuk mata simetris, penglihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan. 3) Telinga Bentuk simetris, pendengaran baik dibuktikan Tn. Y dapat menjawab pertanyaan perawat, telinga kotor

4) 5) 6) 7) a. b. c.

d. 5.

a.

Hidung Hidung Tn. Y simetris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat polip. Mulut Bibir Tn. Y simetris, gigi Tn. Y kotor, mukosa bibir kering, kotor dan mulut bau. Integumen Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering dan terlihat kotor, turgor kulit kering Dada Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada Abdomen, tidak asietas, tidak ada luka memar Ekstremitas: Ektremitas atas : Tangan kanan terpasang infus, Ekstremitas bawah : kedua kaki nyeri, kaki terasa nyeri untuk berjalan, terdapat luka di kaki kiri pasien. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter Psikososial

nogram

Keteran gan : Perempuan Laki-laki garis keturunan Meninggal

tinggal serumah

b. Pola istirahat dan tidur Sebelum masuk RS : pasien tidak mengalami gangguan tidur. Kualitas tidur sekitar 3 jam pada siang hari dari jam 12.00 WIB – 15.00 WIB dan 7 jam pada malam hari dari jam 22.00 WIB – 05.00 WIB Setelah masuk RS : kualitas tidur pasien terganggu karena sulit merawat diri, pasien di RS tidur sekitar 2 jam pada siang hari dari jam 13.00 WIB – 15.00 WIB dan 5 jam pada malam hari dari jam 24.00 WIB – 05.00 WIB. c. Pola Persepsi dan Kognitif Pendengeran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan, pasien masih bisa mendengar dan melihat dengan jelas, pasien kurang mampu berkomunikasi dengan lancar. d. Pola persepsi dan konsep diri Klien tidak mengalami gangguan persepsi sensori ilusi dan halusinasi, baik itu halusinasi pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, dan penghidu. e. Pola Peran dan Hubungan Pasien berperan sebagai ayah dan tulang punggung keluarga. f. Pola reproduksi dan seksual Selama pernikahan dengan istrinya pasien dikaruniai 1 orang anak. Selama di RS pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual lagi. g. Pola Kooping Terhadap Strees Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menyembunyikannya h. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

6. a) b)

c)

d) 

 e)

f)

g)

h)

Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit ia bisa melakuka shalat, setelah sakit, klien tidak bisa shalat Status Mental Penampilan Penampilan klien kurang rapi, pakaian kotor dan jarang mandi Pembicaraan Klien berbicara dengan nada yang pelan dan lambat, jelas dan mudah dimengerti. Namun klien tidak mampu untuk memulai pembicaraan kepada orang lain. Aktivitas motorik Klien tampak lesu, malas beraktivitas, klien lebih sering berdiam diri dan sering menghabiskan waktunya ditempat tidur. Afek dan Emosi Afek klien tumpul, berespon apabila di berikan stimulus yang kuat. Emosi klien stabil. Pasien mengatakan saat ini sedih karna tidak pernah lagi dijenguk keluarganya. Interaksi selama wawancara Selama wawancara kontak mata klien baik, pasien tampak ragu dalam menjawab pertanyaan perawat sehingga perawat harus mengulangi beberapa pertanyaan kepada klien, tingkat konsentrasi klien baik, ditandai dengan ketika wawancara, klien terfokus kepada perawat. Selain itu klien tidak memiliki keinginan untuk berinteraksi kecuali perawat yang memulai. Alam perasaan Klien mengatakan merasa sedih karena rindu dengan keluarga, klien juga mengatakan merasa sedih dan marah karena gagal menikah. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien bingung. klien mengalami gangguan orientasi tempat, terbukti dengan klien mengatakan bahwa dirinya berada di rumah sakit. Orientasi waktu klien baik di buktikan dengan klien mengetahui hari dan tanggal. Memori Klien mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, namun klien mengalami gangguan mengingat jangka pendek dan saat ini. Dibuktikan dengan klien masih ingat ketika dibawa ke rumah sakit dan nama perawat yang setiap hari merawatnya.

i) Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien mampu untuk berkonsentrasi penuh, klien mampu berhitung sederhana dibuktikan dengan klien dapat menyebutkan perhitungan dari 1-10 dan sebaliknya dari 10-1. j) Kemampuan penilaian Klien tidak ada masalah pada kemampuan penilaian, terbukti dengan pada saat diberi pilihan mau makan setelah mandi atau mandi setelah makan, klien memilih makan setelah mandi. k) Daya tilik diri Klien mengatakan ia tidak tahu sedang sakit apa, ia bertanya-tanya mengapa saya diberi obat yang efek sampingnya membuat saya mengantuk dan lemah. 7. Kebutuhan Persiapan Pulang a) Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Klien mampu memenuhi kebutuhan mandi, ganti pakaian, personal hygine, makan dan minum secara mandiri, sedangkan untuk kebutuhan lainnya seperti keamanan, perawatan kesehatan,

pakaian, transportasi, tempat tinggal, keuangan dan lain-lain belum dapat dipenuhi secara mandiri. 8. Mekanisme Koping Klien mengatakan apabila memiliki masalah lebih baik menghindar dari malasah tersebut, dan jika ada masalah, klien akan menceritaan pada istrinya 9. Masalah Psikososial dan Lingkungan Klien mempunyai masalah dengan lingkungannya, karena jarang berinteraksi dengan orang lain. Klien lebih suka menyendiri daripada berkumpul dengan orang lain. 10. Pengetahuan Tentang Masalah Kejiwaan Klien mengatakan ia tidak tahu ia sakit apa, dan ia juga bingung mengapa ia diberi obat yang efek sampingnya akan membuat ia menjadi mengantuk dan lemah, klien juga mengatakan saat dirumah pernah diberi obat, namun klien malas untuk meminum obat tersebut karena akan membuatnya

B.

ANALISA DATA Hari/tgl/jam No. DX Kamis,

1.

keperawatan

DS: 

19 agustus

Masalah

Data Fokus

2010

Defisit

Klien mengatakan malas untuk perawatan diri mandi,

16.00 WIB

DO:.  Keadaan pasien tampak bau  Klien tampak rambut acak-acakan 

Kulit kotor, tampak malas untuk menyisir rambut dan sulit ganti pakaian

Kamis, 19 agustus

2.

DS

Penurunan

 Mengatakan tidak mau mandi, tidak kemampuan dan

2010 16.00 WIB 

mau ganti baju

motivasi

DO

merawat diri

Apatis,

ekspresi

sedih,

menyendiri, komunikasi kurang, C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. Defisit perawatan diri

selalu

Paraf

2. 3.

Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri Isolasi sosial

D. POHON MASALAH Penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri Defisitperawatan diri

E. Isolasi sosial

F.

INTERVENSI DX. Kep.

Tujuan Defisit TUM: Perawatan Klien mampu Diri melakukan perawatan diri: higiene. TUK I : Klien dapat menyebutkan pengertian dan tandatanda kebersihan diri - Klien dapat mengetahuipentingnya kebersihan diri - Klien dapat mengetahui bagaimana cara menjaga kebersihan diri.

Rencana tindakan Kriteria evaluasi Klien mampu menjaga kebersihan diri secara1. mandiri Klien mampu menyebut-kan pengertian dan2. tanda-tanda kebersihan 3. diri Klien dapat mengetahui pentingnya kebersihan4. diri

5.

Tindakan kep. SP I : Identifikasi masalah pera-2. watan diri: kebersihan diri, berdandan, makan/minum,3. BAK/BAB Jelaskan pentingnya kebersi-4. han diri Jelaskan cara dan alat kebersihan diri 5. Latih cara menjaga kebersihan diri: mandi dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut, potong kuku Masukan pada jadwal kegiatan untuk latihan mandi, sikat gigi (2x sehari), cuci rambut (2x perminggu), potong kuku (1x perminggu). SP II : Evaluasi kegiatan kebersi-han1. diri. Beri pujian.

TUK II : Klien dapat Klien mampu mengganti berdandan secara baju secara rutin,1. mandiri menyisir rambut dan memotong kuku. 2. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan. 2. 3. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri: sisiran, rias muka untuk perempuan;3. sisiran, cukuran untuk pria. 4. Masukan pada jadwal4. kegiatan untuk kebersihan diri dan berdandan.

Mengeta terjadi pa Agar k kebersiha Member cara pera digunaka Agar k kebersiha

Untuk klien dal sebagai r tindakan Member cara berd digunaka Agar secara ma Agar k kegiatan

G. CATATAN PERKEMBANGAN SP I : IMPLEMENTASI DATA : S - Klien mengatakan malas untuk mandi dan berdandan, merasa lebih nyaman dengan O kondisi seperti ini ( tidak mau mandi). - Bila diminta mandi klien marah-marah, klien tampak rambut acak-acakan dan banyak kutu, kuku panjang dan hitam, kulit kotor, tampak malas untuk menyisir rambut dan ganti A pakaian harus disuruh petugas P DIAGNOSA : Defisit perawatan diri THERAPHY : 1. Mengidentifikasi masalah perawatan diri: kebersihan diri, berdandan, makan/minum, BAK/BAB. 2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri. 3. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan. 4. Menjelaskan cara menjaga kebersihan. 5. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian. RTL : 1. Bantu klien cara membersihkan dirinya 2. Ajarkan cara berdandan pada diri klien

EVALUASI : Saat ditanya, klien mengatakan akan menjaga kebersihan dirinya. :

- Penampilan klien terlihat lebih rapi - Klien menjawab pertanyaan perawat tentang cara menjaga kebersihan. :

Defisit perawatan diri belum teratasi

: Anjurkan klien kebersihan dirinya

untuk

menjaga

SP II: IMPLEMENTASI EVALUASI DATA : S : klien mengatakan mau mandi - Mengatakan tidak mau mandi, tidak mau sikat dan sikat gigi gigi, tidak menyisir rambut, tidak mau ganti baju, O : - Klien tampak lebih bersih tidak mau memotong kuku. - Rambut klien terlihat rapi, - Rambut klien terlihat panjang dan tampak acakdan tidak kotor

1. 2. 3. 4.

acakan, kuku klien panjang dan kotor. A DIAGNOSA : Defisit perawatan diri THERAPHY : P Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien Menjelaskan cara berdandan Membantu klien mempraktekkan cara berdandan Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian RTL : Ajarkan klien bagaiman cara memenuhi kebutuhan makan minum yang baik

: Gangguan berdandan pada diri klien (-) : - Menganjurkan klien untuk memasukkan dalam jadwal harian - Berikan reinforcement atas usaha yang klien lakukan