Eka.docx

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama



Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Barat, 29-05-1989

: Eka Jumiati Sari, AMd. Keb

 Pendidikan

: D-III Kebidanan / 2012

 Agama

: Islam

 Jenis Kelamin

: Perempuan



: Dusun Sedayu Selatan RT 001/RW 000, Desa Kediri Selatan,

Alamat

Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat, NTB.

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk tidak mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS) Daerah Pemerintah Kabupaten Lombok Utara setelah dinyatakan lulus. Apabila saya mengundurkan diri, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam kaeadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunkan sebagaimana mestinya.

Kediri, 04 Oktober 2018 Yang Membuat Pernyataan,

Eka Jumiati Sari

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama



Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Barat, 29-05-1989

: Eka Jumiati Sari, AMd. Keb

 Pendidikan

: D-III Kebidanan / 2012

 Agama

: Islam

 Jenis Kelamin

: Perempuan



: Dusun Sedayu Selatan RT 001/RW 000, Desa Kediri Selatan,

Alamat

Kecamatan Kediri, Kabupaten Lombok Barat, NTB.

Menyatakan bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus penyalah gunaan narkoba. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/ Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah. 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai Politik atau terlibat politik praktis. 5. Sehat jasmani dan rohani sesaui dengan persyaratan jabatan yang dilamar. 6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya. 7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yag ditentukan oleh Pemerintah. 8. Berkelakuan baik. 9. Tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi diluar Formasi yang dibutuhkan Apabila saya melanggar salah satu ketentuan di atas, maka saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi hukum dan bersedia untuk dituntut dimuka pengadilan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, 04 Oktober 2018 Yang Membuat Pernyataan,

Eka Jumiati Sari