[editada] Cp Neumoniasatipicas Dra

Síndrome de Neumonía Atípica

Zoonosis. FJ Muñiz

Magnitud del Problema En Argentina: En el año 2001, total de casos denunciados: 128.085 (prácticamente dentro del corredor endémico para el quinquenio) La provincia de Buenos Aires denunció 45.137 casos y 4.801 pacientes fueron atendidos en Capital. Fuente: Bol.Epid.Nacional / SINAVE

Tasas por 100.000 hab. 49,1 a 92,2

Neumonía aguda: etiología según regiones Microorganismo/ Media%

Reino Unido n=1137

Resto Europa n=6026

Australia y N. Zelanda n=453

Estados Unidos n=1306

Argentina n=253

S. pneumoniae

39

19,4

38,4

11,3

8,7

H. influenzae

5,2

3,9

9,5

6,3

5,9

Atípicos

7,5

4,8

7,8

4,3

2,8

Mixtos

14,2

6,3

19,6

8,5

4,7

No determinado

30,8

50,7

31,6

40,7

45,4

Fuente: BTS Guidelines…

Neumonía típica (neumonía por S. pneumoniae) -Clínica: Síndrome de condensación - Radiología: Neumonía lobar - Tratamiento: Buena respuesta a β-lactámicos - Secreción respiratoria: respuesta inflamatoria (PMN) con diplococos Gram positivos

Observación Microscópica de esputo. Neumonía por S. pneumoniae

40X

100X Zoonosis. FJ Muñiz

Caracterización clínica de las neumonías atípicas

• Disociación clínico-radiológica • Manifestaciones respiratorias variadas • Manifestaciones clínicas extrarespiratorias variadas • Complicaciones y letalidad muy variables • Mala respuesta al tratamiento con βlactámicos Zoonosis. FJ Muñiz

Caracterización radiológica de las neumonías atípicas

• Imágenes unilaterales o bilaterales de bordes mal definidos y esfumados. • Las lesiones no se limitan según la segmentación pulmonar • Imágenes intersticiales, alveolares o mixtas • Progresión radiológica rápida Zoonosis. FJ Muñiz

Posibles causas de neumonía atípica en Argentina Bacterias que habitualmente se presentan como NAP • Micoplasma pneumoniae • Chlamydia spp. • Leptospira interrogans • Coxiella burnetii • Legionella spp.

Bacterias que en ocasiones se presentan como NAP. Micobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus Streptococcus pneumoniae Bacilos Gram negativos

Posibles causas de neumonía atípica en Argentina Virus • Influenza y parainfluenza • Adenovirus • Virus sincitial respiratorio • Hantavirus • EB, CMV, Virus del sarampión, de la varicela etc.

•Ascaris lumbricoides •Trichinella spiralis •Uncinariasis •Pneumocystis carinii •Cryptococcus neoformans •Histoplasma capsulatum

Diagnóstico de NAP estudiadas entre 1999 y 2003 Zoonosis. FJ Muñiz

Año

NAP estudiadas

1999 2000 2001 2002 2003

166 288 148 50 112

Micop. C. pneum.

22 46 26 7 18

12 12 2 1 7

C. psit.

27 12 8 5 17

Leptosp

1 4 4 8 -

% de diagnóstico

37% 26% 27% 36% 36%

Mycoplasma pneumoniae

M. pneumoniae

Neumonía atípica por Micoplasma pneumoniae Epidemiología • transmisión interhumana por aerosoles. • no presenta un patrón estacional definido • Incubación: 2 a 3 semanas con períodos de circulación prolongados • Incidencia de neumonía: alta 1 c/1000 habitantes

Manifestaciones clínicas • Respiratorias y extrarespiratorias • Curso en general leve. Puede ser severa en algunos adultos y aún grave sobre todo en ancianos • Cuadro progresivo, tos pertinaz sin respuesta al tratamiento • Tratamiento empírico con eritromicina y tetraciclinas

Chlamydia pneumoniae

Neumonía atípica por Chlamydia pneumoniae Epidemiología • transmisión interhumana por aerosoles • Alta prevalencia de anticuerpos en población adulta (60 a 80%) • Períodos endémicos y epidémicos • Posibilidad de reinfección

Manifestaciones clínicas • Afección del tracto respiratorio superior e inferior • Relación con la enfermedad ateromatosa • Relación con el asma • Sensibles a eritromicina y tetraciclinas

(1996) estudiados 79 pacientes asmáticos, y 71 no asmáticos; en el primer grupo la seroprevalencia fue del 67% y en el segundo del 74,6%.

C. pneumoniae

Chlamydia psittaci

C. psittaci

Neumonía atípica por Chlamydia psittaci

Epidemiología Zoonosis transmitida por aerosoles provenientes de exudados de animales. Biotipos: 1) Aviarios: •

Psitácidos y palomas

•

Origen industrial: procesamiento de pavo y patos

2) Mamíferos: •

Felinos (conjuntivitis, neumonía felina etc.)

•

Bovinos, ovinos y caprinos: (aborto)

Neumonía atípica por Chlamydia psittaci

Manifestaciones clínicas: •

Fiebre indiferenciada

•

Neumonía

Manifestaciones extrarespiratorias: •

Hepatitis

•

Aborto

•

Endocarditis

•

Manifestaciones neurológicas

•

Manifestaciones dermatológicas, reumatológicas.

CICLO BIOLOGICO DE LAS CLAMIDIAS Invasión CE

Exocitosis

Endocitosis

Diferenciación

CR

Fisión binaria

ALTERACION DEL CICLO BIOLOGICO EN CLAMIDIAS Invasión CE

Endocitosis

CR

Exocitosis Diferenciación

Fisión binaria

Formas aberrantes

Coxiella burnetii

Fiebre Q (Coxiella burnetii)

Fuentes de infección: • en área urbana: gata parturienta • en área rural: cría de animales: caprinos, ovinos, bovinos.

Población Positivos (%) Noroeste Argentino

64

44

28,8

Trabajadores Zoológico Bs As

4

16

36

Trabajadores de Frigoríficos

104

20

19.2

Trabajadores Rurales

71

12

16,9

Neumonías Atípicas

125

17

13,6

TOTAL

508

109

21,4

Relevamiento serológico en población de riesgo de infección por Coxiella burnetii 9-92 al 2-94

Brote de fiebre Q en un tambo de cabras Gualeguaychú, Entre Ríos 1997. 8 casos

Brote de fiebre Q en un tambo de cabras en Gualeguaychú, Entre Ríos. 1997 Paciente Nº, sexo/edad 1.M 45 2.M 44 3.M 11 4.M 26 5.M 35 6.M 27 7.F 19 8.F 15 9.M 14 10.M 30 11.M 32

Datos clínicos

Epidemiología

Neumonía, hepatitis Neumonía Neumonía Neumonía Neumonía Síndrome febril Asintomático Asintomático Asintomático Neumonía Neumonía

Veterinario RP Dueño RP Hijo Vet. RP Peón RP Peón RP Peón RP Manufactura Manufactura Hijo dueño RP Ocasional RP Ocasional RP

Diagnóstico* Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo No estudiado No estudiado

M: masculino; F: femenino, RP: relacionado con las pariciones *: inmunofluorescencia indirecta con antígeno en fase II. Conversión serológica.

Leptospira interrogans

Leptospirosis urbana

• Inundaciones • Actividades recreativas • Urbanización deficiente • Abundancia de reservorios

Formas de presentación clínica de la neumonía por leptospirosis Formas clínicas

Características

• Neumonía leve

Asociada a síndrome de Weil leve

• Neumonía grave

Asociada a síndrome de Weil grave (ictericia intensa, hemorragias, necrosis tubular aguda, trombocitopenia)

• Hemorragia pulmonar

Hemorragia alveolar diseminada (en ausencia de: ictericia, hemorragias, insuficiencia renal o trombocitopenia)

Entre 2000 y primer semestre 2003 se han producido en Bs. As. 13 casos de hemorragia pulmonar con una letalidad del 46%

Cronología del Síndrome de Weil

Fase prodrómica

Período Sindromatico

Cronología de la hemorragia pulmonar por leptospirosis

Neumonía por leptospirosis

Neumonía por Legionella spp

Legionella spp

Epidemiología: verano, brotes epidémicos, piletas de natación, spas, duchas, humidificadores, sistemas de enfriamiento de aire y calderas

Seroprevalencia para Legionellla sp en pacientes con neumonía atípica. 1995-1997 Zoonosis FJ Muñiz

Procedencia

n

Positivos (%)

Htal. FJ Muñiz Capital Gran Bs As Pcia de Bs As Orán Río Negro Otras porvincias

149 102 38 14 14 7 26

34 (23,3) 10 (10,2) 6 (16,2) 4 (28,5) 4 (28,5) 0 5 (19,2)

Total

350

63 (18,08)

Brotes de Legionella 2002

Asia • Miyazaki, Japón: 263 casos. 7 muertos • Melbourne, Australia: 4 casos • Victoria, Australia: 3 casos, 2 muertos

Brotes de Legionella 2002 Europa • Barrow-in-Furness, UK: 131 casos, 5 muertos • Matara, España: 124 casos, 2 muertos • Sandwell, UK 7 casos, 1 muerto • Harlow, UK: 2 casos • Rogaland, Noruega: 3 casos • Grecia: 1 muerto • Torbay, UK: 1 caso, 1 muerto • Bélgica: 6 casos, 1 muerto entre un grupo de turistas británicos • Leicester, UK: 1 caso • Barcelona, España: 8 casos,1 muerto • Crewe, UK: 1 caso

Brotes de Legionella 2002

América del Norte •Filadelfia, USA: 10 casos, 2 muertos •Los Angeles, USA: 9 casos, 2 muertos •Massachusetts, USA: 4 casos •Vermont, USA: 16 casos

Virus Respiratorios

Formas de presentación y estacionalidad más frecuentes de los virus respiratorios

Virus

Presentación

Ocasional

Estación

Rinovirus

Resfrío, sin síntomas generales

Exacerbación de bronquitis crónica y asma

Mayor en otoño y primavera

Virus Respiratorio Sincicial

Bronquiolitis (75% de los ingresos) y neumonía(20-25%) en niños y ancianos

Resfrío en adultos

Otoño, invierno y primavera

Parainfluenza

Crup e IRAB en niños

Faringitis y resfrío

Fines del otoño e invierno

Adenovirus

Resfrío y faringitis en niños

Brotes de queratoconjuntivitis

Más en otoño y primavera

Influenza A

Gripe

Neumonía y exceso de mortalidad en grupos de riesgo

Fines del otoño e invierno

Influenza B

Gripe

Neumonía

Fines del otoño e invierno

Distribución Mensual de VSR, Parainfluenza y Adenovirus detectados en el año 2002

1200

1000

800

600

Adenovirus

400

Parainfluenza

200

V. Sinc. Resp.

0

Distribución Mensual de los Virus de Influenza detectados en el año 2002 90 80 70 60 50

Influenza A

40

Influenza B

30 20 10 0

Caracter ísticas cl ínicas de Características clínicas de la la Influenza Influenza

• Hipertermia • Mioartralgias • Cefalea • Odinofagia • Afección de vía aérea: Rinitis y traqueobronquitis

• Neumonía: primaria o secundaria • Miocarditis, polineuritis etc.

Hemaglutinina Hemaglutinina

ARN y nucleoproteína

Neuraminidasa Neuraminidasa

Estructura Estructura del del virus virus Influenza Influenza A, A, B, B, C C

Capa Capa lipídica lipídica yy proteína proteína M M

Hospedadores de Influenza A •Hombre •Cerdo •Equinos •Aves

Pandemias de Influenza en el siglo XX Período

Carácter

Tipo

Exceso de Mortalidad (EM) *

1918-1920 1957-1960 1968-1972 1977-1978

Pandemia Pandemia Pandemia Pandemia

A (H1N1) A (H2N2) A (H3N2) A (H1N1)

675.000 116.700 111.927 32.000

* Datos para los EE.UU.

EM por 100 mil (*)

Origen

213,4 22 13,9 5

EE.UU. (?) Este Asia Este Asia Este Asia

Brotes Brotes humanos humanos con con virus virus Influenza Influenza de de origen origen enzo ótico yy distribuci ón limitada enzoótico distribución limitada

Año

1976 1986 1988 1993 1995 1997 1999

Variedad

Lugar

H1N1 porcino H1N1 porcino de ave H1 N1 porcino H3N2 porcino recombinante H7N7 pato H5N1 Pollos H9N2 aviar

EE.UU Holanda EE.UU Holanda Inglaterra Hong Kong Hong Kong

Características

brote militar M:1 1 neumonía severa 1 granjera muerta Granja: 2 niños conjuntivitis 18 casos, 6 muertos 2 casos leves

País Tailandia Vietnam Totales

País Camboya China Corea S Indonesia Japón Laos Pakistán Taiwán

Subtipo H5 N1 H5 N1 H5 N1 H5 N1 H5 N1 H5 N ? H7 N ? H5 N2

Subtipo Enfermos Muertos H5 N1 H5 N1

10 23 33

8 16 24 (73%)

Influenza Aviar Países del sudeste asiático que registraron influenza aviar entre enero y marzo de 2004

País Canadá (2004) EE UU (2004) Chile (2002) Honduras (2002)

Subtipo H7 N3 H5 N2 y H7 N2 H7 N3 y H5 N2

Pa íses de Países de América América con con circulación circulación de de cepas cepas de de virus virus Influenza Influenza de de origen origen aviar aviar entre entre 2002 2002 yy marzo marzo 2004 2004 Zoonosis. FJ Muñiz

Síndome Cardiopulmonar por Hantavirus

SCPH en Argentina Lechiguanas HU 39694 Bermejo Orán Andes Maciel Pergamino

S.C.P.H S.C.P.H ? S.C.P.H S.C.P.H ? ?

O. flavescens O. flavescens O. chacoensis O. longicaudatus O. longicaudatus B. obscurus A. azarae

Región Central Región Central Región Norte Región Norte Región Sur Región Central Región Central

Tres Regiones epidemiológicas Región Norte: Salta, Jujuy, Formosa y Misiones. Región Centro: Bs As, Capital Federal, Santa Fe, Entre Ríos. Región Sur: Chubut, Río Negro, Neuquén y Santa Cruz. Argentina 1996-2003: 530 casos. Letalidad 26,4%

Neumonía grave de la comunidad con leucocitosis, neutrofilia, inmunocitos y trombocitopenia = alta probabilidad de SPH

Coronavirus

Coronavirus Coranavirus: hospedadores • Roedores • Aves de corral • Aves silvestres • Mamíferos domésticos: perro, gato • Mamíferos de cría: bovinos, porcinos, conejos etc

Coronavirus: enfermedades asociadas en animales • Afección respiratoria (aves de corral) • Gastroenteritis (porcinos, bovinos, aves de corral) • Hepatitis (ratón) • Encefalopatía (aves, roedores) • Nefropatía (varias especies)

Zoonosis, FJ Muñiz

Coronavirus humanos • Coronavirus asociados frecuentemente a enfermedad de vía aérea superior • Coronavirus asociados en forma excepcional a neumonía • Coronavirus asociados a enfermedad intestinal

SARS-CoV

Zoonosis, FJ Muñiz

Países con transmisión local de SARS País

Casos

Fallecidos

Canadá China Hong Kong (China) Taiwán EE.UU. Inglaterra Singapur Vietnam

146 3303 1572 66 41 6 203 63

20 148 150 (9,5%) 0 0 0 24 5

Total

5400

347 (6%)

Desde noviembre de 2002 hasta julio 2003, 29 países habían asistido 5464 casos de SARS con 353 fallecidos (6%)

Zoonosis, FJ Muñiz

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA ATIPICA

EPIDEMIOLÓGICO Edad, sexo, animales, estación, procedencia, viajes, infección HIV, ...

CLÍNICO Comienzo, duración, resfrío, fiebre, semiología respiratoria, otros extra-respiratorios, ...

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Rx torax, Laboratorio general, Laboratorio específico: muestras respiratorias, serología