RUMAH SAKIT MAWAR Jl. SDPS SURABAYA
DRM : NORM...............
FORMAT PEMAKAIAN DOSIS RADIASI
NAMA DIAGNOSA
NO
NB. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TANGGAL
: :
TGL LAHIR / UMUR
:
L/P
:
JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI
JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto Thorax FotoTulangBelakang Mammography Lower GI Tract IVP CT Scan Head dan Contras Media CT Scan Thorax dan Contras Media CT Scan Abdomen dan Contras Media Coroner ( CTA )/ Angiografi PET/ CT
DOSIS PAPARAN RADIASI
RADIASI DOSE 0.1 mSv 1.5 mSv 4 mSv 8 mSv 3 mSv 4 mSv 7 mSv 20 mSv 12 mSv 25 mSv
JUMLAH TOTAL RADIASI
Edukasipaisen/ Keluarga ttd