Dr. Henry - Dokumen Rekam Medis Untuk Pelayanan Anestesi Dan Bedah - Dr. Henry Boyke Sitompul Spb.pdf
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Dr. Henry - Dokumen Rekam Medis Untuk Pelayanan Anestesi Dan Bedah - Dr. Henry Boyke Sitompul Spb.pdf as PDF for free.
More details
- Words: 1,176
- Pages: 67
Dokumen Rekam Medis Anestesi- Bedah Contoh Form Dr Henry Boyke Sitompul SpB FICS
REKAM MEDIS • Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 / 2008 ttg Rekam Medis)
• Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberi asuhan lainnya lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien • Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)
KARS Dr.Nico Lumenta
KEGUNAAN REKAM MEDIS 1. 2. 3.
4. 5. 6.
7.
8.
Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien (communication). Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial biling). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education). Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien (assessment). Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal documentation). KARS Dr.Nico Lumenta
ASPEK REKAM MEDIS 1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes. 2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien. 3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar pembiayaan. 5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan . 6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan. 7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS. KARS Dr.Nico Lumenta
• Format RM Untuk PAB : • Asesmen Prasedasi dan Pra Anastesi • Asesmen Pra Induksi • Asesmen Pra Bedah • Monitoring sedasi/ Anastesi
• Safety Surgical Check List • Laporan Operasi • Rencana asuhan pasca bedah Medis • Rencana asuhan peri operatif keperawatan • Rencana asuhan PPA lainnya
• Monitoring discharge dari sedasi/Anastesi • Monitoring anastesi lokal • Informed Concent Bedah , anastesi dan tranfusi
• Site Marking
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
9
KARS, Nico A. Lumenta
10
11
Proses Asuhan Pasien 1
2 “blok” kegiatan
Patient Care Asesmen Pasien
S O
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
A
2. Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi, identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
P
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
2
*Implementasi Rencana
Asesmen Ulang
Profesinal Pemberi Asuhan (PPA)
(Skrining, “Periksa Pasien”)
*Monitoring KARS, Nico A. Lumenta
12
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
13
KARS, Nico A. Lumenta
14
15
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
16
KARS, Nico A. Lumenta
17
18
ASUHAN PASIEN 1
ASESMEN PASIEN (Periksa Pasien) IAR Nakes Profesional Pemberi Asuhan
ASUHAN PASIEN 2 PEMBERIANPELAYANAN / IMPLEMENTASIRENCANA MONITORING Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Proses Asuhan Pasien Patient Care 1 PPA : Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (PenataAnestesi)
Terapis Fisik
Diagram IAR Penc atat an
Asesmen Pasien (Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
I
S O
2. Analisis informasi : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
A
A
3. Rencana Asuhan/Plan of Care: Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
R
P
2
Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Monitoring
Form Anestesi
1/4
A KARS, Nico A. Lumenta
21
Monitoring Durante Sedasi/Anestesi
2/4
A
KARS, Nico A. Lumenta
22
3/4
KARS, Nico A. Lumenta
23
4/4
KARS, Nico A. Lumenta
24
1/4
2/4
25
3/4
26
4/4
27
h. 1/4
h. 2/4
A
A
KARS, Nico A. Lumenta
28
h. 3/4
KARS, Nico A. Lumenta
29
Durante Anestesi
KARS, Nico A. Lumenta
30
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
A
KARS, Nico A. Lumenta
31
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
32
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
33
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
34
35
KARS, Nico A. Lumenta
36
RUMAH SAKIT AD VENT BAND UNG JL. CIHAMPELAS 161 BAND UNG LEMBAR PENGKAJIAN PRE OPERASI MEDIS DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI LABEL PASIEN Dokter Operator pengkajian Pra operasi Jam..................WIB Tanggal......................... o Data Subjektif (anamnesis) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. o Data Obyektif (pemeriksaan fisik) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Diagnosis Praoperasi Rencana Operasi............................................................. .............................................................................. ....................................................................................... .............................................................................. ....................................................................................... Tanda tangan Dokter Operator ................................................................................... Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan * dan INISIAL DOKTER Depan Belakang Sisi Kiri
Sisi Kanan
Posisi pasien dalam operasi : Diskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan pada tubuh pasien :
37
Askep PeriOp 1/5
Askep PeriOp 2/5
KARS, Nico A. Lumenta
38
Askep PeriOp 3/5
Askep PeriOp 4/5
KARS, Nico A. Lumenta
39
Askep PeriOp 5/5
KARS, Nico A. Lumenta
40
PERIOPERATIVE NCP (Nursing Care Plan) Pre-Op 1/3
KARS, Nico A. Lumenta
41
Intra-Op 2/3
KARS, Nico A. Lumenta
42
Post-Op 3/3
KARS, Nico A. Lumenta
43
44
KARS, Nico A. Lumenta
45
Lap Operasi 1/2
KARS, Nico A. Lumenta
46
Lap Operasi 2/2
KARS, Nico A. Lumenta
47
Lap Operasi
KARS, Nico A. Lumenta
48
49
50
Monitoring Pasca Anestesi
KARS, Nico A. Lumenta
51
KARS, Nico A. Lumenta
52
2/2
Informed Consent “Informed”/Edukasi 1/2
KARS, Nico A. Lumenta
53
2/2
Informed Consent “Consent”/Persetujuannya 2/2
KARS, Nico A. Lumenta
54
Informed Consent “Consent”/Persetujuannya
Sutoto KARS
55
Informed Consent Penolakan
Sutoto KARS
56
IC-Anestesi-Edukasi 1/2
2/2
2/2
CONTOH TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YG PERLU INFORMED CONSENT
Tindakan anestesi • • • • • • • • • •
Anestesi Umum Anestesi Regional Anastesi Infiltrasi Anastesi Blok Anastesi Spinal Blok Epidural Blok Pleksus Brakialis Anestesia Paravertebral Blok Transakral (Kaudal) Anastesi Regional Intravena
Tindakan sedasi Sedasi sedang • Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg • Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb • Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb Sedasi dalam • Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb intramuskuler • Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena • Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb • Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb • Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb • Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb • Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min
KARS
Contoh Form Asesmen Pre Op
60
Monitoring pd Anestesi Lokal
61
KARS, Nico A. Lumenta
62
Monitoring pd Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
63
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
64
KARS, Nico A. Lumenta
65
66
67
REKAM MEDIS • Pengertian : Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 269 / 2008 ttg Rekam Medis)
• Rekam medis merupakan bukti tertulis maupun terekam tentang proses asuhan yang diberikan oleh dokter dan nakes professional pemberi asuhan lainnya lainnya kepada pasien yang merupakan cerminan kerjasama tim PPA untuk menyembuhkan pasien • Rekam kesehatan adalah kumpulan data keadaan kesehatan individu yang mendapat pelayanan kesehatan, meliputi data sosial pasien, catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh selama mendapat pelayanan kesehatan (Health Information Management, Edna K Huffman, 1999)
KARS Dr.Nico Lumenta
KEGUNAAN REKAM MEDIS 1. 2. 3.
4. 5. 6.
7.
8.
Sebagai alat komunikasi antara PPA yang memberikan asuhan pasien (communication). Sebagai dasar dlm perhitungan biaya pelayanan kpd pasien (financial biling). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education). Sebagai dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien (assessment). Sebagai bahan yang berguna untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di RS. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, RS maupun PPA (legal documentation). KARS Dr.Nico Lumenta
ASPEK REKAM MEDIS 1. Aspek Administrasi : Karena isi RM menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab sbg nakes PPA dlm mencapai tujuan yan kes. 2. Aspek Medis : Karena catatan/rekaman tsb dipergunakan sbg dasar utk merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kpd seorang pasien. 3. Aspek Hukum : Karena menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti utk menegakkan keadilan. 4. Aspek Keuangan : Karena mengandung data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar pembiayaan. 5. Aspek Penelitian : Krn menyangkut data/informasi yg dpt dipergunakan sbg dasar penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan . 6. Aspek Pendidikan : Krn menyangkut data/informasi ttg perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang kesehatan. 7. Aspek Dokumentasi : Krn menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sbg bahan pertanggungjawaban & laporan RS. KARS Dr.Nico Lumenta
• Format RM Untuk PAB : • Asesmen Prasedasi dan Pra Anastesi • Asesmen Pra Induksi • Asesmen Pra Bedah • Monitoring sedasi/ Anastesi
• Safety Surgical Check List • Laporan Operasi • Rencana asuhan pasca bedah Medis • Rencana asuhan peri operatif keperawatan • Rencana asuhan PPA lainnya
• Monitoring discharge dari sedasi/Anastesi • Monitoring anastesi lokal • Informed Concent Bedah , anastesi dan tranfusi
• Site Marking
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
9
KARS, Nico A. Lumenta
10
11
Proses Asuhan Pasien 1
2 “blok” kegiatan
Patient Care Asesmen Pasien
S O
1. Pengumpulan Informasi : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
A
2. Analisis informasi : dihasilkan Diagnosis / Problem / Kondisi, identifikasi Kebutuhan Yan Pasien
P
3. Susun Rencana Pelayanan/Care Plan : untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
2
*Implementasi Rencana
Asesmen Ulang
Profesinal Pemberi Asuhan (PPA)
(Skrining, “Periksa Pasien”)
*Monitoring KARS, Nico A. Lumenta
12
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
13
KARS, Nico A. Lumenta
14
15
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
16
KARS, Nico A. Lumenta
17
18
ASUHAN PASIEN 1
ASESMEN PASIEN (Periksa Pasien) IAR Nakes Profesional Pemberi Asuhan
ASUHAN PASIEN 2 PEMBERIANPELAYANAN / IMPLEMENTASIRENCANA MONITORING Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Proses Asuhan Pasien Patient Care 1 PPA : Dokter Perawat Bidan Apoteker Nutrisionis Dietisien Teknisi Medis (PenataAnestesi)
Terapis Fisik
Diagram IAR Penc atat an
Asesmen Pasien (Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
I
S O
2. Analisis informasi : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
A
A
3. Rencana Asuhan/Plan of Care: Merumuskan rencana dan sasaran terukur Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
R
P
2
Pemberian Pelayanan Implementasi Rencana Monitoring
Form Anestesi
1/4
A KARS, Nico A. Lumenta
21
Monitoring Durante Sedasi/Anestesi
2/4
A
KARS, Nico A. Lumenta
22
3/4
KARS, Nico A. Lumenta
23
4/4
KARS, Nico A. Lumenta
24
1/4
2/4
25
3/4
26
4/4
27
h. 1/4
h. 2/4
A
A
KARS, Nico A. Lumenta
28
h. 3/4
KARS, Nico A. Lumenta
29
Durante Anestesi
KARS, Nico A. Lumenta
30
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
A
KARS, Nico A. Lumenta
31
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
32
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
33
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi
34
35
KARS, Nico A. Lumenta
36
RUMAH SAKIT AD VENT BAND UNG JL. CIHAMPELAS 161 BAND UNG LEMBAR PENGKAJIAN PRE OPERASI MEDIS DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI LABEL PASIEN Dokter Operator pengkajian Pra operasi Jam..................WIB Tanggal......................... o Data Subjektif (anamnesis) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. o Data Obyektif (pemeriksaan fisik) .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Diagnosis Praoperasi Rencana Operasi............................................................. .............................................................................. ....................................................................................... .............................................................................. ....................................................................................... Tanda tangan Dokter Operator ................................................................................... Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan * dan INISIAL DOKTER Depan Belakang Sisi Kiri
Sisi Kanan
Posisi pasien dalam operasi : Diskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan pada tubuh pasien :
37
Askep PeriOp 1/5
Askep PeriOp 2/5
KARS, Nico A. Lumenta
38
Askep PeriOp 3/5
Askep PeriOp 4/5
KARS, Nico A. Lumenta
39
Askep PeriOp 5/5
KARS, Nico A. Lumenta
40
PERIOPERATIVE NCP (Nursing Care Plan) Pre-Op 1/3
KARS, Nico A. Lumenta
41
Intra-Op 2/3
KARS, Nico A. Lumenta
42
Post-Op 3/3
KARS, Nico A. Lumenta
43
44
KARS, Nico A. Lumenta
45
Lap Operasi 1/2
KARS, Nico A. Lumenta
46
Lap Operasi 2/2
KARS, Nico A. Lumenta
47
Lap Operasi
KARS, Nico A. Lumenta
48
49
50
Monitoring Pasca Anestesi
KARS, Nico A. Lumenta
51
KARS, Nico A. Lumenta
52
2/2
Informed Consent “Informed”/Edukasi 1/2
KARS, Nico A. Lumenta
53
2/2
Informed Consent “Consent”/Persetujuannya 2/2
KARS, Nico A. Lumenta
54
Informed Consent “Consent”/Persetujuannya
Sutoto KARS
55
Informed Consent Penolakan
Sutoto KARS
56
IC-Anestesi-Edukasi 1/2
2/2
2/2
CONTOH TINDAKAN ANESTESI DAN SEDASI YG PERLU INFORMED CONSENT
Tindakan anestesi • • • • • • • • • •
Anestesi Umum Anestesi Regional Anastesi Infiltrasi Anastesi Blok Anastesi Spinal Blok Epidural Blok Pleksus Brakialis Anestesia Paravertebral Blok Transakral (Kaudal) Anastesi Regional Intravena
Tindakan sedasi Sedasi sedang • Mengunakan midazolam 0,1 mg/kbgg • Mengunakan ketamin 0,5 mg/kgbb • Mengunakan propofol 0,5 mg/kgbb Sedasi dalam • Mengunakan ketamin 3-8 mg/kgbb intramuskuler • Mengunakan ketamin 1 mg/kgbb intravena • Mengunakan midazolam oral 10 mg/kgbb • Mengunakan flunitrazepam 0,1 mg/kgbb • Mengunakan fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb • Mengunakan alfentanil 3-5 ug/kgbb • Mengunakan remifentanil 0,1 mg/kg/min
KARS
Contoh Form Asesmen Pre Op
60
Monitoring pd Anestesi Lokal
61
KARS, Nico A. Lumenta
62
Monitoring pd Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
63
Form Operasi dgn Anestesi Lokal
KARS, Nico A. Lumenta
64
KARS, Nico A. Lumenta
65
66
67
Related Documents
Henry
November 2019 53
Henry
June 2020 28
Henry
October 2019 45
Henry
June 2020 23
Sk Pelayanan Rekam Medis Dan Metode Identifikasi
August 2019 47More Documents from "Mardi Nugroho"
Hpk Dalam Pelayanan Anestesi Dan Bedah.pdf
June 2020 16
Master Tabel.xls
June 2020 12
Elva M.docx
June 2020 15
Sop Cara Membuat Klorin.docx
June 2020 18