Don Xin Thuc Hien Quang Cao

TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP Số: ………………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc

ĐƠN XIN THỰC HIỆN QUẢNG CÁO Kính Gửi: Sở Văn Hóa Thông Tin 1.Tên đơn vị ( Cá nhân): Địa chỉ: Số điện thoại: Giấy phép đăng ký kinh doanh số:

Fax: Cấp Ngày

2.Họ và tên người chịu trách nhiệm: Chức vụ: Chứng minh nhân dân số: Địa chỉ thường trú: Số điện thoại:

Fax:

3.Xin thực hiện dịch vụ Quảng Cáo sau đây: STT Tên sản phẩm Nội dung và hình thức thực hàng hóa hiện

Địa điểm

Tháng

Năm

Kích thước, Số Lượng

Thời gian

Tôi xin cam đoan thi hành đúng các quy định của Nhà nước về hoạt động Quảng cáo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung, Hình thức cũng như các vấn đề có liên quan theo quy định tại giấy phép được cấp 4. Hồ sơ gửi kèm thực hiện theo quy định tại khoản 3 mục II thông tư số 43/2003/TTBVHTT ngày 16/7/2003 của Bộ văn Hóa Thông Tin hướng dẫn thực hiệnnghị định số 24/2003/NĐCP. ………Ngày Tháng Năm ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC (CÁ NHÂN) XIN PHÉP (Ký tên, Đóng dấu)