Dolor Abdominal

DOLOR ABDOMINAL • DOLOR ABDOMINAL • Aunque el dolor abdominal es un síntoma frecuente y a menudo intrascendente, el agudo e intenso es casi siempre un síntoma de enfermedad intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de una intervención quirúrgica. Hay que decidir pronto si el paciente tiene un "abdomen quirúrgico". Se puede perder un tiempo precioso en exploraciones inútiles: la gangrena y la perforación del intestino pueden producirse en un tiempo tan corto como 6 h tras la interrupción del aporte sanguíneo al intestino, ya sea por una obstrucción con estrangulación o por una embolia arterial.

DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal puede ser agudo, planteándose la cuestión de una cirugía de urgencia, o crónico, en cuyo caso el tratamiento es médico (al menos durante un tiempo prolongado). Las descripciones del dolor abdominal en los libros de texto tienen serias limitaciones, porque cada individuo reacciona al dolor de forma distinta. Los lactantes y los niños pueden no ser capaces de localizar sus molestias. Los pacientes obesos o ancianos suelen tolerar el dolor mejor que los demás, pero tienen dificultad para localizarlo. Por otra parte, los pacientes histéricos tienden a exagerar los síntomas.

CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Organo

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico

Indicaciones para el tratamiento médico

Esófago

Perforación iatrogénica debida a endoscopia, dilatación con bujías, dilatación con balón, perforación emética (síndrome de Boerhaave)

Esofagitis por reflujo, espasmo, esofágico

Estomago

Ulcera perforada, hernia paraesofagica, cáncer gástrico

Ulcera gástrica benigna no complicada, gastroenteritis, hernia de hiato por deslizamiento

CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Duodeno

Ulcera duodenal perforada

Ulcera duodenal no complicada

Yeyuno, Ileon

Obstrucción intestinal, Divertículo de Meckel

Gastroenteritis, Enfermedad de Crohn

Apéndice

Apendicitis

Colon, Recto

Divertículo perforado u obstruido, vólvulo (cecal, sigmoideo), cáncer intususcepción, obstrucción de colon, fístula anal, fisura anal

Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn diverticulitis (leve) impacto fecal, dolor cólico funcional alteraciones de la movilidad, diarrea, ileo estreñimiento

CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Hígado

Adenoma hepatocelular, Síndrome de Budd- Chiari Absceso

Hepatopatía infiltrativa con inflamación capsular absceso subcapsular

Arbol biliar

Litiasis biliar, colecistitis aguda colangitis aguda

Litiasis biliar

Bazo

Rotura, absceso

Páncreas

Pancreatitis (grave), pseudoquiste

Vasos sanguíneos

Aneurisma Aórtico, trombosis o embolia mesentérica arterial o venosa, angina abdominal

Pancreatitis (leve)

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CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Riñón

Cálculo

Pielonefritis

Vejiga

Cálculo

Cistitis

Genitales masculinos

Torsión testicular

Prostatitis, epididimitis

Genitales femeninos

Embarazo ectópico, absceso tuboovárico, aborto incompleto, quiste de ovario (grande o maligno torsionado o sangrante)

Dismenorrea, molestias de mitad de ciclo, quiste de ovario (pequeño benigno), endometriosis, embarazo normal

CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Peritoneo

Peritonitis o hemoperitoneo de causa desconocida perforación de anastomosis postoperatoria, absceso intraperitoneal (pélvico, subfrénico, subhepático, intraasa lateral)

Tuberculosis peritonitis primaria peritonitis por talco o almidón, hemoperitoneo secundario a anticoagulantes, dolores ”quemantes”(excepto la úlcera péptica), fiebre tifoidea, radiculitis

CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Hernia

Externa o interna( no complicada o incarcerada o estrangulada)

Traumatismo con penetración peritoneal

Todos los casos

Traumatismo contuso

Todos los casos con signos peritoneales, rotura traumática del diafragma

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Pacientes hemodinamicamente estables con diagnostico negativo en el lavado peritoneal o en la TAC de abdomen, todos los casos sin signos peritoneales

CAUSAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL Y ABORDAJE TERAPEUTICO HABITUAL Serositis

Porfirias, Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea con vasculitis

Metabólicas

Cetoacidosis diabética, Insuficiencia suprarrenal

Supradiafragmáticas

Neumonía, pericarditis, pleuritis, infarto agudo de miocardio inferior

Pared anterior del abdomen

Hematoma de la pared, herpes zoster

Tóxicas Plomo,

Metales pesados ( Talio,

DOLOR ABDOMINAL ETIOLOGÍA El dolor es el síntoma sobresaliente en las siguientes urgencias quirúrgicas: torsión de un quiste ovárico, embarazo ectópico, obstrucción intestinal, apendicitis, peritonitis generalizada de causa desconocida, úlcera péptica perforada, diverticulitis con perforación, fuga de aneurisma abdominal y embolia o trombosis mesentérica. La mayoría de los pacientes con enfermedad del tracto biliar, pancreatitis o cálculo renal se someten a un tratamiento de urgencia.

DOLOR ABDOMINAL • Dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños. El dolor abdominal en neonatos, lactantes y niños tiene numerosas causas que no se encuentran en los adultos. Las causas son peritonitis meconial, obstrucción intestinal por atresia, estenosis, membranas esofágicas, vólvulo de un intestino con mesenterio común, ano imperforado y enterocolitis.

DOLOR ABDOMINAL • La dismenorrea puede ser trivial o incapacitante. El dolor en la mitad del ciclo es frecuente, pero no preocupa a no ser que una hemorragia concomitante sea de importancia suficiente para necesitar una laparotomía. • El problema de mayor preocupación en una mujer joven es la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), que se trata con antibióticos, aunque los abscesos tuboováricos requieren una operación. Cuando los síntomas se limitan al cuadrante inferior derecho del abdomen puede ser difícil determinar si la paciente tiene una EIP o una apendicitis. En caso de duda, lo más seguro es realizar una laparotomía exploradora y una apendicectomía.

DOLOR ABDOMINAL • Algunos quistes ováricos son de pequeño tamaño y desaparecen en 3 meses, y otros son grandes, pueden contener dientes u otros elementos sólidos y estar expuestos a torsión y gangrena. La endometriosis es una causa frecuente de dolor; suele controlarse con hormonas, pero puede requerir operación. Un embarazo ectópico es peligroso para la vida si no se realiza una laparotomía de urgencia. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos pueden migrar hacia la cavidad peritoneal y producir peritonitis y obstrucción intestinal.

DOLOR ABDOMINAL • DIAGNÓSTICO • El tratamiento del dolor abdominal tiene que realizarse a la vez que el diagnóstico. La causa se establece generalmente mediante una historia clínica y una exploración física, que son de importancia primaria, y mediante algunas pruebas de laboratorio. • Historia clínica. La historia basta en muchos casos para obtener un diagnóstico correcto. Debe ser detallada, y determinadas preguntas son siempre importantes.

DOLOR ABDOMINAL • Los antecedentes de síntomas anteriores pueden ayudar a localizar el lugar de los síntomas actuales. Son de especial utilidad los síntomas previos de enfermedad ulcerosa, cólico por cálculos biliares o enfermedad diverticular. Los antecedentes de reflujo gastroesofágico, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, pérdida de peso, moco o sangre en las heces pueden ayudar a establecer el diagnóstico.

DOLOR ABDOMINAL • Los antecedentes farmacológicos deben incluir detalles relativos a la prescripción y al consumo de drogas ilegales. Algunos fármacos (los comprimidos de potasio) son sumamente irritantes para el intestino y pueden conducir a perforación y a peritonitis. La prednisona o los fármacos inmunosupresores pueden aumentar las posibilidades de perforación de algún segmento del tracto GI con relativamente poco dolor o leucocitosis. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia.

DOLOR ABDOMINAL • Es de ayuda los antecedentes familiares de ciertas enfermedades (los cálculos biliares). Si hay síntomas de dolor, vómitos y diarrea y otros miembros de la familia acaban de recuperarse de ataques similares, la gastroenteritis es una causa probable.

DOLOR ABDOMINAL • EXPLORACIÓN FÍSICA: No debe minusvalorarse la exploración física general. Shock, palidez, sudación o desmayo pueden acompañar al dolor abdominal e indican la gravedad del proceso patológico. En casos graves es preciso evaluar PA, pulso, estado de consciencia y el grado de shock. No obstante, el centro de la exploración es el abdomen. Un peristaltismo activo con un tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (gastroenteritis). El peristaltismo de tono alto o los borborigmos en rafagas sugieren obstrucción intestinal. El dolor grave con un abdomen en silencio absoluto justifica una exploración inmediata.

DOLOR ABDOMINAL • Es importante la exploración del dolorimiento a la presión, el dolor de rebote al interrumpir la presión profunda, el grado de distensión abdominal y las masas palpables. Las cicatrices operatorias sugieren posibles adherencias y obstrucción intestinal, y los orificios anormales pueden ser el lugar de hernias externas. Es esencial la exploración rectal y pélvica. La hemorragia en los tejidos subcutáneos ( la hemorragia retroperitoneal por pancreatitis hemorrágica) puede ser señalada por una coloración azulada disecante o equimosis evidentes de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o alrededor del ombligo (signo de Cullen).

DOLOR ABDOMINAL • Pruebas diagnósticas. Las pruebas diagnósticas consisten en exploraciones de sangre y orina, bioquímica sanguínea, urografía i.v., ecografía, TC y arteriografía. Cada una de ellas tiene indicaciones específicas según la enfermedad que entre en consideración. Sin embargo, la más importante medida diagnóstica en pacientes con dolor abdominal grave es una laparotomía exploradora inmediata.

DOLOR ABDOMINAL • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • En el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo es preciso tener en cuenta algunas enfermedades relativamente frecuentes. La gastroenteritis es probable si los familiares o personas relacionadas han tenido recientemente molestias similares. Los síntomas son dolores, cólicos, náuseas, vómitos y diarrea, que pueden ir acompañados de leve sensibilidad a la presión sobre el abdomen que nunca está localizada. La gastroenteritis cura espontáneamente. La enfermedad inflamatoria intestinal puede imitar una apendicitis aguda; la diverticulitis puede producir síntomas similares (habitualmente en el cuadrante inferior izquierdo).

DOLOR ABDOMINAL • El herpes zóster puede causar un intenso dolor, que precede a la erupción típica. El dolor puede causar confusión, especialmente si se afectan los nervios del cuadrante inferior derecho en un paciente cuyo apéndice no ha sido extirpado. Una neumonía puede producir dolor abdominal difuso sin hipersensibilidad abdominal localizada. Un IM agudo puede ir acompañado de dolor abdominal poco localizado. La adicción a fármacos o la abstinencia de ellos pueden producir intensos dolores cólicos que sugieren obstrucción intestinal.

DOLOR ABDOMINAL

• El uso de anticoagulantes o la tos intensa pueden conducir a un hematoma de la pared abdominal o a rotura de la arteria o la vena epigástrica profunda, accidentes que producen dolor local y sensibilidad a la presión. La enfermedad de células falciformes puede causar graves ataques de dolor abdominal. La causa más frecuente de dolor abdominal en las enfermedades de la médula espinal o del SNC es la radiculitis, que suele producir un dolor más bien crónico que agudo.

DOLOR ABDOMINAL • Los trastornos de somatización psicógenos suelen conducir a quejas por ataques de dolor abdominal intenso para los que no se puede encontrar ninguna causa orgánica. A no ser que el paciente tenga una úlcera péptica, es probable que las quejas de dolores urentes queden sin explicación. La fiebre tifoidea puede ir acompañada de dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen; si existen manchas rosadas es preciso tener en cuenta esa enfermedad.