Dokume Survei.docx

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta Telepon : 08111688099, Email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN 1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi di Puskesmas Cianjur Kota Kabupaten Cianjur pada tanggal 12 sd 14 Juli 2017 2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi, a. akan saya jaga kerahasiaannya, b. dan

dalam

keadaan

apapun

tidak

akan

mengkomunikasikan

atau

menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.

Cianjur, 11 Juli 2017 Surveior,

(dr.Fauzy Masjhur, SH, MKes)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta Telepon : 08111688099, Email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

dr.Cecep Willy Budiman

Jabatan

:

Kepala Puskesmas Cianjur Kota

Alamat

:

Jl.Suryakencana, Kecamatan Cianjur Kabupaten Cianjur

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di. Puskesmas Cianjur Kota pada tanggal 12 sd 14 Juli 2017 dan menyatakan bersedia : 1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi berlangsung. 2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Demikianlah surta pernyataan ini kami buat Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Cianjur , 11 Juli 2017 Kepala Puskesmas Cianjur Kota

Dr.Cecep Willy Budiman

untuk

keperluan

survei

akreditasi

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Jln. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta Telepon : 08111688099, Email : [email protected]

Lampiran 2

Identitas Surveior

NO.

NAMA SURVEIOR

JABATAN SURVEIOR

NO. DAN TANGGAL SURAT TUGAS

TANGGAL SURVEI

1

drg.Titien Irawati, MKes

Admen

TU.01.01/VI.14/706/20 17, tgl 3 Juli 2017

12 SD 14 Juli 2017

2

dr.Fita Rosemary, MKes

UKM

TU.01.01/VI.14/706/20 17, tgl 3 Juli 2017

12 SD 14 Juli 2017

3

dr.Fauzy Masjhur, SH,MKes

UKP

TU.01.01/VI.14/706/20 17, tgl 3 Juli 2017

12 SD 14 Juli 2017

TIM SURVEI : Tandatangan Ketua

: drg.Titien Irawati, MKes

Anggota

: 1. dr.Fita Rosemary, MKes

Nama (…..………..……..… ) ( ……………………. )

2. dr.Fauzy Masjhur, SH, MKes ( …………………… )

KETERANGAN